PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMANDING
Jln. Hayam Wuruk Kec. Semanding Telp. (0356) 328144
Email : puskesmas_semanding@yahoo.co.id
TUBAN 62381

Tuban, 21 Juni 2021

Nomor : 440/ 726 /414.103.021/2021 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Kepegawaian
Lampiran : - dan Pengembangan SDM
Perihal : Permohonan Ijin Belajar di
TUBAN

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor : 43 tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Pemberian Ijin Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementrian
Kesehatan.
Bersama ini kami kirimkan Permohonan Ijin Belajar Pendidikan Alih Jenjang S1
Kebidanan di IIK NU Kabupaten Tuban atas nama :
Nama : Mujiati .Amd Keb
NIP : 19740131 199302 2 003
Pangkat / Golongan Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Semanding

Demikian atas perhatian dan kerjasanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN

dr. H BAMBANG PRIYO UTOMO

Pembina Utama Muda
NIP. 19630621 198912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
Jln. Brawijaya No. 03 Tuban. Telp. (0356) 321479. Fax : 326636
Email : dinkestuban@gmail.com
TUBAN (62317)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / 414.103/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Bambang Priyo Utomo
NIP : 19630621 198912 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan
Dengan ini memberikan Rekomendasi untuk melanjutkan pendidikan S 1 Kebidanan di IIK
NU Tuban kepada :
Nama : Mujiati . Amd Keb
NIP : 19740131 199302 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Semanding
Dengan Pertimbangan sebagai berikut :
1.Untuk meningkatkan ketrampilan dan kemampuan yang bersangkutan.
2.Mengambil S 1 Kebidanan
3.Tidak menuntut penyesuaian pangkat setelah menyelesaikan pendidikan
4.Pendidikan dibiayai atas biaya sendiri
5.Perkuliahan dilakukan di luar jam kerja / tidak mengganggu tugas kedinasan
Demikian rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tuban, 21 Juni 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN TUBAN

dr. H BAMBANG PRIYO UTOMO

Pembina Utama Muda
NIP. 19630621 198912 1 001
 Tuban , 21 Juni 2021
Kepada :
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Tuban
di-

TUBAN

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mujiati ,Amd.Keb
NIP : 19740131 199302 2003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Semanding

Guna meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dengan ini kami

mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan pendidikan S1
Kebidanan di IIK NU Tuban, dengan ketentuan :

1. Perkuliahan dilaksanakan di luar jam kerja ( tidak mengganggu jam

kerja )
2. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah
3. Biaya pendidikan kami tanggung sendiri

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan

masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar :

1. Foto copi surat keputusan pengangkatan PNS dan kenaikan pangkat

terakhir;
2. Foto copi surat tanda tamat belajar / ijasah terakhir;
3. Foto copi DP-3, selama 2 (dua) tahun terakhir
4. Surat keterangan tidak menjalani hukuman disiplin dan pemberhentian
sementara;
5. Surat keterangan uraian tugas;
6. Surat keterangan dari lembaga pendidikan / jadwal perkuliahan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami

M U J I A T I,Amd.Keb
NIP. 19740131 199302 2003
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMANDING
Jln. Hayam Wuruk Kec. Semanding Telp. (0356) 328144
Email : puskesmas_semanding@yahoo.co.id
TUBAN 62381

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

440/ 727 /414.103.020/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. S U L E M I
NIP : 19650330 199203 2 005
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Semanding
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Semanding Kab. Tuban

Dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
Nama : MUJIATI.Amd.Keb
NIP : 19740131 199302 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Semanding
Kami berikan tugas Pekerjaan sebagai berikut
1. Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
2. Melakukan kegiatan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah
3. Melakukan kegiatan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis kesehatan
reprodksi
4. Melakukan dekontaminasi alat pelayanan kebidanan.
5. Melakukan kegiatan asuhan kebidanan pada individu di keluarga
6. Melaksanakan kegiatan bantuan penanganan bencana dan berpartisipasi dalam
kegiatan pelayanan kesehatan pada masyarakat
7. Melakukan dan mencatat deteksi dini keganasan ginecologi
8. Menyusun laporan pelaksanaan tugas
9. Membina dan memfasilitasi pengembangan Desa siaga aktif dan UKBM
10.Mengupayakan peningkatan mutu dan kinerja
11.Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat sebagai kelengkapan usulan penerbitan ijin
belajar yang bersangkutan.

Tuban, 21 Juni 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMANDING

Drg. S U L E M I
NIP. 19650330 199203 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
Brawijaya No 3 Tuban.Telepon (0356)321479. Fax : 326636
E-mail : dinkestuban@gmail.com
T U B A N (62317)

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISPLIN DAN PEMBERHENTIAN
SEMENTARA
Nomor : 800 / / 414.103. /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Bambang Priyo Utomo
NIP : 19630621 198912 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV C
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama : MUJIATI.Amd.Keb
NIP : 19740131 199302 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Bidan Penyelia
Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Semanding
Yang bersangkutan secara nyata dan sah tidak sedang menjalani hukuman indisipliner
kepegawaian, meliputi :
1. Hukuman disiplin tingkat sedang atau berat maupun
2. Pemberhentian sementara sebagai PNS.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TUBAN

dr. H BAMBANG PRIYO UTOMO

Pembina Utama Muda
NIP. 19630621 198912 1 001