PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PEMERINTAH PENDUDUK
KABUPATEN TUBAN
DAN KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN
Jalan Brawijaya
Jalan No.
Brawijaya 3 3Telp.
No. (0356)
Telp. 321479,
(0356) 321479,Fax. (0356)
Fax. 326636
(0356) 326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
Email : dinkestuban@telkom.net
TUTUBA BAN N(62317)
(62317)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hari Murtini, Amd.Kep
2. NIP : 19790515 200112 2 002
3. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / III B
4. Jabatan : Pengelola Pemberdayaan Masyarakat
5. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kab. Tuban

Menyatakan bahwa pendidikan yang akan ditempuh dapat mendukung

pelaksanaan tugas jabatan pada Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana perlunya

Tuban, Pebruari 2023

Hormat kami,

HARI MURTINI, Amd.Kep

Penata Muda Tk.I
NIP.19790515 200112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PEMERINTAH PENDUDUK DAN
KABUPATEN TUBAN
KELUARGA BERENCANA
DINAS KESEHATAN
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356) 326636
Email
Email: dinkes@tubankab.go.id
: dinkestuban@telkom.net
T U B A N (62317)

SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN
PEMBERHENTIAN SEMENTARA
Nomor : 800/ /414.102.1/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Bambang Priyo Utomo
2. NIP : 19630621 198912 1 001
3. Pangkat / Gol Ruang : Pembina Utama Muda/ IV C
4. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kab. Tuban
5. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kab. Tuban
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Nama : Hari Murtini, Amd.Kep
2. NIP : 19790515 200112 2 002
3. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I/ III B
4. Jabatan : Pengelola Pemberdayaan Masyarakat
6. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kab. Tuban
Yang bersangkutan secara nyata dan sah tidak sedang menjalani
hukuman indisipliner kepegawaian meliputi:
a. Hukuman disiplin tingkat sedang atau berat maupun
b. Pemberhentian sementara sebagai PNS

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana perlunya
Tuban, Pebruari 2023
KEPALA DINAS KESEHATAN,
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TUBAN

dr. BAMBANG PRIYO UTOMO

Pembina Utama Muda
NIP. 19630621 198912 1 001
Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Hari Murtini, Amd.Kep
2. NIP : 19790515 200112 2 002
3. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I/ IIIB
4. Jabatan : Pengelola Pemberdayaan Masyarakat
7. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kab. Tuban

Guna meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dengan ini kami

mengajukan permohonan Ijin Belajar untuk mengikuti pendidikan/ belajar
pada ISTeK ICsada Program Studi Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners dengan
ketentuan :
1. Pendidikan diikuti di luar jam kerja dan tidak menganggu pekerjaan/tugas
sehari-hari,
2. Bersedia menanggung sepenuhnya biaya pendidikan dimaksud, dan
3. Tidak menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini pula kami lampirkan

kelengkapan masing-masing sebanyak 1 ( satu ) lembar :
a. Foto kopi surat keputusan PNS kenaikan pangkat terakhir,
b. Foto kopi surat tanda tamat belajar / ijasah terakhir
c. Foto kopi SKP, selama 2 (dua) tahun terakhir,
d. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan
pemberhentian sementara,
e. Surat Keterangan Uraian Tugas
f. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan/ Jadwal perkuliahan.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan, Hormat kami,
Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Tuban
Kab. Tuban

dr. BAMBANG PRIYO UTOMO HARI MURTINI, Amd.Kep

Pembina Utama Muda Penata Muda Tk.I
NIP. 19630621 198912 1 001 NIP.19790515 200112 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356)
326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 800/ /414.102.1/2023

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nanang Sugiyarto, SKM,MM
2. NIP : 19650315 198603 1 016
3. Pangkat / Gol Ruang : Pembina /IVA
4. Jabatan : Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kab. Tuban
5. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kab. Tuban

Dengan ini menerangkan bahwa kepada Pegawai Negeri Sipil tersebut

dibawah ini:
1. Nama : Hari Murtini, Amd.Kep
2. NIP : 19790515 200112 2 002
3. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda Tk.I / III B
4. Jabatan : Pengelolaan Pemberdayaan Masyarakat
5. Satuan Kerja : Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kab. Tuban
Kami berikan tugas pekerjaan sebagai berikut :

NO URAIAN TUGAS

Membantu pelaksanaan koordinasi dengan lintas program

1 terkait penanganan masalah Kesehatan kerja dan Kesehatan
olahraga

Mengolah data dan informasi dalam rangka peningkatan

2
program Kesehatan kerja dan olahraga

Menginventarisir data dan informasi yang berkaitan dengan

3
program Kesehatan kerja dan olahraga
 NO URAIAN TUGAS

Menginput data dan mengolah data program Kesehatan kerja

4
dan Kesehatan olahraga
Membantu pelaksanaan koordinasi dengan instansi lain terkait
5 penanganan masalah Kesehatan kerja dan Kesehatan olahraga

Melaksanakan tugas lain sebagai Bendahara Pengeluaran

Pembantu untuk kegiatan di Bidang Pencegahan dan
6 Pengendalian Penyakit

Melaksanakan tugas lain yang di berikan oleh atasan langsung

7 di Seksi Kesehatan Lingkungan dan Bidang Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

Demikian uraian tugas pekerjaan ini dibuat sebagai kelengkapan usulan

penerbitan ijin belajar yang bersangkutan

Mengetahui Tuban , Pebruari 2023

Kepala Dinas Kesehatan, Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan,
Pengendalian Penduduk dan KB Pengendalian Penduduk dan KB
Kabupaten Tuban Kabupaten Tuban
Kab. Tuban

dr. BAMBANG PRIYO UTOMO NANANG SUGIYARTO, SKM.MM

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19630621 198912 1 001 NIP. 19650315 198603 1 016
 SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Kartini Nomor 2 Telp. (0356) 321020
TUBAN 62311

SURAT IJIN BELAJAR

Nomor : 892.2/ /414.202/2019

Berdasarkan Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

dan Reformasi Birokrasi tanggal 21 Februari 2013 nomor 04 Tahun 2013 tentang
pemberian tugas Belajar dan Ijin Belajar bagi Pegawai negeri Sipil dan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban tanggal Oktober 2021 Nomor : 892.2/
/414.103/2021 perihal Permohonan Ijin Belajar, maka diberikan ijin belajar
kepada :
1. Nama : Titiek Purwandari Sulistyowati, Amd.Gz
2. NIP : 19780917 201201 2 002
3. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda/ III a
4. Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
5. Satuan Kerja : UPTD Puskesmas Jatirogo, Kec. Jatirogo Kab. Tuban

Untuk belajar pada RPL Prodi S1 Gizi di Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya ,
dengan ketentuan :
1. Ijin diberikan di luar jam kerja/dinas;
2. Tidak mengganggu tugas tugas dinas;
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang bersangkutan; dan
4. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijazah, kecuali ada
formasi.

Demikian untuk menjadikan maklum dan guna seperlunya

Dikeluarkan di Tuban
Pada tanggal Oktober
2021

a.n. BUPATI TUBAN

SEKRETARIS DAERAH
 Dr.Ir. BUDI WIYANA, M. Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19671005 199202 1 004

Tembusan disampaikan kepada, Yth :

1. Bapak Bupati Tuban sebagai laporan;
2. Ketua Program Pendidikan RPL Prodi S1 Gizi di Universitas Nahdlatul
Ulama Surabaya
3. Untuk yang bersangkutan (Sdri. TITIEK PURWANDARI SULISTYOWATI)