PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356) 326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)

BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) BARANG

Nomor : 008/PPK-Alkes.DID/Pem/414.102.2/2022

Pada hari ini RABU tanggal DUA bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH
DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. NURUL HIKMAH, M.Kes

Jabatan : PPK Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP
Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Alamat : JL. Brawijaya No. 03 Tuban

Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Surat Keputusan Kepala Dinas

Kesehatan,P2 dan KB Kabupaten Tuban Nomor : 440 / 09 / KPTS / 414.102.1 / 2022 tanggal 10
Januari 2022.Telah memeriksa barang-barang dengan teliti hasil Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota Sub Kegiatan
Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan oleh PT.
TRIO MITRA NUSANTARA berdasarkan Surat Pesanan Nomor : 008/PPK–
Alkes.DID/414.102.2/2022 Tanggal 03 Oktober 2022 dengan hasil pemeriksaan dinyatakan baik
(sebagaimana terlampir).

Tuban, 02 November 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk
UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat
Penyedia
Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
PT. TRIO MITRA NUSANTARA
Kabupaten Tuban TA 2022

YULHAM RIZAI drg. NURUL HIKMAH, M.Kes

Direktur NIP. 19770226 200312 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356) 326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (BAST-PPK) BARANG
Nomor : 008/PPK-Alkes.DID/Pen/414.102.2/2022

Pada hari ini RABU tanggal DUA bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA PULUH
DUA, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : drg. NURUL HIKMAH, M.Kes
Jabatan : PPK Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP
Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Alamat : JL. Brawijaya No. 03 Tuban

Yang ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan,P2 dan KB Kabupaten
Tuban Nomor : 440 / 09 / KPTS / 414.102.1 / 2022 tanggal 10 Januari 2022., yang selanjutnya
disebut pihak kesatu ;
1. Nama : YULHAM RIZAI
Jabatan : Direktur PT. TRIO MITRA NUSANTARA
Alamat : KOMPLEK RUKO BRAJA MUSTIKA BLOK B No. 18 Jalan dr. Sumeru
Kel. Menteng Kec. Bogor Barat Kota Bogor
Selaku penyedia, yang selanjutnya disebut pihak kedua ;

Pihak kedua telah menyelesaikan dan menyerahkan kepada pihak kesatu hasil pekerjaan
Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota Sub Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, sesuai dengan berita acara hasil pemeriksaan barang tanggal 02
November 2022 Nomor : 008/PPK-Alkes.DID/Pem/414.102.2/2022, sebagai mana daftar
terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 02 November 2022
Pihak kesatu Pihak kedua

drg. NURUL HIKMAH, M.Kes YULHAM RIZAI

NIP. 19770226 200312 2 006 Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Brawijaya No. 3 Telp. (0356) 321479, Fax. (0356) 326636
Email : dinkes@tubankab.go.id
T U B A N (62317)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG

Nomor : 008/PPK–Alkes.DID/Peny/414.102.2/2022

Pada hari ini KAMIS tanggal TIGA bulan NOVEMBER tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO

Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan,P2 dan KB Kabupaten
Tuban
Alamat : Jl. Brawijaya No. 03 Tuban
Yang selanjutnya disebut Pihak Kesatu

2. Nama : Drg. NURUL HIKMAH, M.Kes

Jabatan : PPK Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Alamat : JL. Brawijaya No. 03 Tuban
Yang selanjutnya disebut Pihak Kedua;

Pihak Kesatu selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan, P2 dan KB

Kabupaten Tuban telah menerima hasil pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota, yang
diserahkan oleh Pihak Kedua selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan :
1. Berita Acara Hasil Pemeriksaan (BAHP) Barang oleh PPk
Nomor : 008/PPK-Alkes.DID/Pem/414.102.2/2022, Tanggal 02 November 2022.
2. Berita Acara Serah Terima Pejabat Pembuat Komitmen (BAST-PPK) Barang
Nomor : 008/PPK-Alkes.DID/Pen/414.102.2/2022, Tanggal 02 November 2022.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tuban, 03 November 2022

Pihak kesatu Pihak Kedua

dr. H. BAMBANG PRIYO UTOMO drg. NURUL HIKMAH, M. Kes

NIP . 19630621 198912 1 001 NIP. 19770226 2003212 2 006