PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA
Jl. AMD. Komp. Tata Banua Indah Rt. 19 Kel. Tanjung Pagar
Kec. Banjarmasin Selatan (70241), Telp. 0511-4225559, Email :
puskesmasberuntungraya@yahoo.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

DOKUMEN REKAM MEDIS PONED PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA

Nomor : 028/ /PKM-BR/II/2023

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Lima bulan Februari tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : dr. Hj. Soraya Kausalliah

NIP : 19760528 200604 2 019 ……………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas Beruntung Raya

2 Nama : dr. Annisa Puty Widaryanto

NIP : 19890703 201903 2 014 ……………………………….
Jabatan : PJ UKP Puskesmas Beruntung Raya

3 Nama : Lydia Noviana, A.Md.Keb

NIP :- ……………………………….
Jabatan : Koordinator Bidan PONED

Berdasarkan Surat Koordinator Bidan PONED Puskesmas Beruntung Raya

Nomor : 050/ /PKM-BR/ II/ 2023 pada tanggal 23 Februari 2023 tentang
Usulan Penghapusan Dokumen Berkas/Buku Rekam Medis Inaktif pada Pelayanan
PONED Tahun 2013, 2014, 2015 maka dengan ini dilakukan Pemusnahan
dokumen rekam medis inaktif pelayanan PONED tahun 2013, 2014, dan 2015
dengan cara dibakar/dihancurkan/ditimbun.
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan akan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi :

1. Nama : Riki Hidayat, SKM ..................................

(KaSubag Tata Usaha)

2. Nama : Muhammad Sidik ..................................

(Security Puskesmas)
 PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERUNTUNG RAYA
Jl. AMD. Komp. Tata Banua Indah Rt. 19 Kel. Tanjung Pagar
Kec. Banjarmasin Selatan (70241), Telp. 0511-4225559, Email :
puskesmasberuntungraya@yahoo.com