PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONANG II
Jalan Raya Demak Wedung Desa Serangan Bonang Demak 59552
Telepon/faksimile (0291) 6910750 email : pkmbonang2@yahoo.com

SURAT IZIN
Nomor :

Menunjuk Surat Keputusan …..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Indah Kusumawati, S.SiT, SKM, M.Kes
NIP : 19740122 199301 2 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bonang II
Memberikan izin kepada :
Nama : Ircham Mustaghfirin
NIP : 19790131 201201 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Bonang II

Untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Suara (PPS) dala kegiatan Pemilihan
Kepala daerah / Wakil Kepala daerah Tahun 2020, dengan ketentuan tidak
mengganggu pelaksanaan tugas kedinasan dan wajib menjaga netralitas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat serta tidak memihak kepada salah
satu peserta Pemilihan Kepala daerah/Wakil Kepala daerah

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demak, 9 September 2020

Plt. Kepala Puskesmas Bonang II
Kabupaten Demak

Indah Kusumawati, S.SiT, SKM, M.Kes

NIP. 19740122 199301 2 004