Form-Vervali PIP.

01
Berita Acara Verifikasi dan Validasi Data Nominatif Siswa Madrasah
Penerima Manfaat PIP Tahun Anggaran 2018 Tingkat Satuan Pendidikan Madrasah

YAYASAN PERGURUAN ISLAM MONUMEN MUJAHIDIN

MADRASAH ALIYAH PIM MUJAHIDIN BAGENG
TERAKREDITASI B
Alamat: Jl. Bageng Km. 1, Bageng Gembong Pati Jawa Tengah 59162 Telp. 085878461348
Email : ma_pim_mujahidin@ymail.com website : www.mapimmujahidinbageng.blogspot.com

BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASIDATA NOMINATIF

SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHUN 2018
Nomor : MA.k/P.03/121/III/2018

Pada hari ini Rabu tanggal 07 bulan Maret tahun dua ribu delapan belas di Bageng. Tim
Verifikasi dan Validasi dari Madrasah Aliyah PIM Mujahidin yang beralamat di [Desa
Bageng, Kecamatan Gembong, Kabupaten Pati, Provinsi Jawa Tengah] telah
melaksanakan verifikasi dan validasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat
Program Indonesia Pintar Tahun 2018 dengan hasil sebagai berikut:

1. soft copy data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP Madrasah Aliyah PIM
Mujahidin yang telah divalidasi telah diunggah ke dalam aplikasi yang ditetapkan oleh
Direktorat KSKK Madrasah pada tanggal .....................;
2. rekapitulasi data nominatif siswa madrasah penerima manfaat PIP yang telah divalidasi
madrasah Aliyah PIM Mujahidin (terlampir);
3. daftar usulan siswa madrasah yang berstatus Yatim/Piatu/Anak Berkebutuhan Khusus
(ABK) yang mengalami rentan kemiskinan yang dibuktikan dengan kepemilikan Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kepala Desa/Kelurahan tetapi belum masuk dalam
Basis Data Terpadu Kemsos (terlampir).

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bageng, Maret 2018

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

[Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]
1. Ahmad Rifa’i Staf Tata Usaha …………………………..
2. Salamun Ketua Komite …………………………..

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Madrasah,

Ka’anto, M.S.I
 LAMPIRAN BERITA ACARA VERIFIKASI DAN VALIDASI
DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA
PINTAR TAHUN 2018 TINGKAT KABUPATEN/KOTA PATI
NOMOR MA.k/P.03/121/III/2018 TANGGAL ……………………

REKAPITULASI DATA NOMINATIF SISWA MADRASAH PENERIMA MANFAAT

PROGRAM INDONESIA PINTAR
MADRASAH ALIYAH PIM MUJAHIDIN
TAHUN 2018

Alokasi Jumlah Siswa Alokasi Jumlah Anggaran

38 Rp. 38.000.000,-

Tim Pelaksana Verifikasi dan Validasi

[Nama Petugas] [Jabatan Dinas] [Tanda Tangan]

1. Ahmad Rifa’i Staf Tata Usaha …………………………..

2. Salamun Ketua Komite …………………………..

Menyetujui
Kepala Madrasah Aliyah PIM Mujahidin

Ka’anto, M.S.I