PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 1 BABADAN
NSS: 101030414005 NPSN: 20304582
KECAMATAN PAGENTAN
Alamat : Jl. Cundukan-Babadan, Telepon 085227378333 Pagentan, Banjarnegara 53455
Email : sdnbabadan1pagentan@gmail.com

Banjarnegara, 6 April 2021

Kepada :
Nomor : 421.1/030/2021 Kepala Dinas Pendidikan,
Lamp : - Kepemudaan dan Olahraga
Perihal : Permohonam untuk Kabupaten Banjarnegara
melaksanakan Uji coba di
pembelajaran tatap muka terbatas BANJARNEGARA
di masa Pandemi Covid-19

Dengan hormat,
Sehubungan belum optimalnya pelaksanaan Pembelajaran Jarak
Jauh (PJJ) di masa pandemi Covid-19 dan berdasarkan hasil
musyawarah dengan pengurus Komite Sekolah, kami mengajukan
permohonan ijin untuk dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT). Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan
:

1. Daftar Periksa (ceklist) Kesiapan Satuan Pendidikan

2. Rekomendasi SATGAS Covid-19 tingkat Kecamatan.
3. Persetujuan Komite Sekolah
4. Persetujuan Orangtua/wali murid
5. Pernyataan kesiapan warga sekolah untuk melaksanakan
protokol kesehatan selama PTMT.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan dan apabila

dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan harapan dan
menyebabkan penyebaran covid-19 maka pembelajaran tatap muka
terbatas akan kami hentikan dan kembali melaksanakan pembelajaran
jarak jauh. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima
kasih.

KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI 1 BABADAN

MAHADI, S.Pd.
NIP. 19651110 199310 1 003
 Lampiran 1
CEK LIST KESIAPAN PEMBELAJARAN SATUAN PENDIDIKAN
PADA MASA PANDEMI COVID-19

Nama Satuan Pendidikan: SD NEGERI 1 BABADAN

Ketersediaan
No KOMPONEN Jumlah Keterangan
Ada Tidak Belum
1. Tempat Cuci Tangan (Wastafel) Tiap ruang kelas
2. Sabun cair/ sabun cuci tangan Tiap wastafel
3. Hand sanitiser Tiap ruang kelas
4. Thermogun (alat pengukur suhu) 1 s.d 6 kelas 1 buah thermogun
( berlaku kelipatannya)
Ketika ditemukan ada
siswa/guru yang bersuhu lebih
dari 37,3 derajat untuk tidak
diijinkan Masuk sekolah
5. Wajib Pakai Masker Halaman sekolah dibuat tulisan “
Anda Memasuki Kawasan Wajib
Pakai Masker”
6. Ketersediaan Air Sumber Air dari Sumur atau
PDAM dipastikan
ketercukupannya
7. Petugas Khusus Waspada Covid-19 Thermogun, antrian cuci tangan,
Pengarah siswa menuju kelas,
Pengarah saat siswa berada di
Toilet/Kamar Mandi
8 Daftar siswa perkelas sesuai dengan Disediakan daftar hadir siswa
Tempat Tinggal per hari
9. Daftar siswa yang menggunakan
fasilitas kendaraan umum
10. Tempat Duduk Siswa Tiap kelas berisi maksimal 16
siswa, dan tempat duduk siswa
diberikan jarak satu dengan
yang lain
11. Adanya Pengaturan Kedatangan Siswa Upayakan Pintu Masuk/Keluar
maupun saat Kepulangan siswa berbeda
12. LAIN LAIN
a. Selama pelaksanaan Tatap Muka
Terbatas tidak ada kerumunan.
b. Penyemprotan Desinfektan
c. Tidak ada jam kosong dan istirahat
bagi siswa
d. Sekolah berupaya untuk tidak Dibuatkan tulisan “ Yang
mengijinkan orang masuk ke Tidak Berkepentingan
sekolah tanpa ada kepentingan Dilarang Masuk “
Sediakan Buku Tamu.
e. Penyemprotan Disinfektan sebelum
kegiatan Pembelajaran
f. Tidak ada Kantin buka
Banjarnegara, 6 April 020

KEPALA SEKOLAH
SD NEGERI 1 BABADAN

MAHADI, S.Pd.
NIP. 19651110 199310 1 003
 Lampiran 2

KOP KECAMATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Saya, yang bertanda tanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................................................................
Jabatan : .....................................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

berdasarkan pemetaan persebaran Covid-19 Kecamatan ......................... dan hasil verifikasi Tim
Gugus Penanganan Covid-19 Kecamatan ................................, dengan mempertimbangkan
ketersediaan sarana prasarana, simulasi pembelajaran dan kesiapan sekolah menerapkan protokol
kesehatan secara ketat ,maka dengan ini menerangkan bahwa sekolah berikut ini:
No. Nama Sekolah Alamat
1
2
3
dst

Dinyatakan layak untuk melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas.

Surat Keterangan ini dapat ditinjau kembali sesuai dengan perkembangan keadaan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT …...........................
selaku Ketua Gugus Tugas Penanganan Covid-19
Kecamatan …................

….......................................................
NIP.

Lampiran 3
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
 SD NEGERI 1 BABADAN
NSS: 101030414005 NPSN: 20304582
KECAMATAN PAGENTAN
Alamat : Jl. Cundukan-Babadan, Telepon 085227378333 Pagentan, Banjarnegara 53455
Email : sdnbabadan1pagentan@gmail.com

KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
KEPALA SD NEGERI 1 BABADAN
DENGAN
KOMITE SD NEGERI 1 BABADAN

NOMOR : 421.2 /028 /2021

TENTANG
PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN DALAM MELAKSANAKAN
PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS SD NEGERI 1 BABADAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga bulan April tahun Dua ribu dua puluh satu bertempat di
Ruang Guru SDN 1 Babadan telah ditandatangani naskah Kesepakatan Bersama oleh :

Nama : MAHADI, S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Babadan
Alamat : Babadan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : SUNARNO
Jabatan : Ketua Komite SD Negeri 1 Babadan
Alamat : Babadan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini kedua pihak menyepakati untuk pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas SD
Negeri 1 Babadan Tahun Pelajaran 2020/2021 menerapkan protokol kesehatan ketat.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kedua pihak setuju untuk melaksankan ketentuan-
ketentuan dalam naskah Kesepakatan Bersama sebagai berikut :

PASAL 1
SIFAT KERJASAMA

Kerjasama yang dilakukan adalah kerjasama yang bersifat saling menunjang bagi kedua belah
pihak atas dasar Musyawarah dan Mufakat.

PASAL 2
PEDOMAN DAN DASAR KESEPAKATAN

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara RI
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4301).
2. Keputusan Bersama Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan,
Menteri Dalam Negeri, Nomor 04/KB/2020, Nomor 737 Tahun 2020, Nomor
HK.01.08/Menkes/7093/2020, Nomor 420-3987 Tahun 2020 tentang Panduan Penyelenggaraan
 Pembelajaran pada Tahun Ajaran 2020/2021 dan Tahun Akademik 2020/2021 di Masa Pandemi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam menerapkan Protokol Kesehatan dalam
pelaksanaan pembelajaran tahun pelajaran 2020/2021 antara lain :

1. Menetapkan SD Negeri 1 Babadan sebagai area wajib memakai masker.

2. Menjaga jarak dan tidak berkerumun dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas.
3. Menyediakan alat pengukur suhu tubuh (thermogun).
4. Menyediakan tempat cuci tangan menggunakan air yang mengalir menggunakan sabun atau cairan
pembersih tangan (hand sanitizer).
5. Memastikan toilet atau kamar mandi dalam keadaan bersih.
6. Melakukan disenfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan sebelum dan
sesudah pembelajaran.

PASAL 4
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal 5 April 2021 sampai dengan
waktu yang belum bisa ditentukan dan keadaan benar-benar dinyatakan normal kembali.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain :
1. Melaporkan tentang perkembangan keadaan siswa dan proses Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
kepada PIHAK KEDUA.
2. Mematuhi protokol kesehatan yang sudah disepakati bersama .
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain :
1. Memantau seluruh siswa dan guru dalam Pembelajaran Tatap Muka Terbatas yang telah
dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA.
2. Memberikan teguran baik lisan maupun tulisan kepada PIHAK PERTAMA jika melanggar
kesepakatan Bersama.
3. Memberikan saran konstruktif kepada PIHAK PERTAMA terkait proses pembelajaran.dalam masa
pandemic Corona Virus Desease (Covid-19).

PASAL 6
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam naskah Kesepakatan
Bersama ini, akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari naskah Kesepatan
Bersama.

PASAL 7
PENUTUP
 Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti yang
mempunyai kekuatan hokum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Ketua Komite SD Negeri 1 Babadan Kepala SD Negeri 1 Babadan

MAHADI, S.Pd.
SUNARNO NIP. 19651110 199310 1 003

Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI

 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .......................................................................................................................
Alamat : Desa ..........................................................................................................
RT/RW .....................................................................................................
Kecamatan ................................................................................................
Kabupaten ...............................................................................................
Adalah orang tua/wali dari siswa :
Nama siswa : ................................................................................................................
Kelas : .........................................................................................................
Nama Sekolah : ............................................................................................
Alamat Sekolah : Desa ..............................................................................................................
RT/RW .............................................................................................. ...........
Kecamatan ........................................................................................ ...........
Kabupaten ........................................................................................ ............
Alamat siswa Desa .................................................................................................. ...........
RT/RW .............................................................................................. ...........
Kecamatan ....................................................................................................
Kabupaten ........................................................................................ ............
Dengan ini menyatakan :
1. SETUJU / TIDAK SETUJU
Anak kami mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas dengan protokol kesehatan ketat
mulai ..................................................................
2. Anak kami tidak memiliki kondisi medis penyerta (comordity) yang tak terkontrol dan tidak ada
kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 dan tidak dalam kondisi isolasi mandiri
selama 14 hari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri dan tidak ada paksaaan dari
pihak manapun.

Banjarnegara, ..............................2021
Yang membuat pernyataan,

.......................................................

Lampiran 5

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

 DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 1 BABADAN
NSS: 101030414005 NPSN: 20304582
KECAMATAN PAGENTAN
Alamat : Jl. Cundukan-Babadan, Telepon 085227378333 Pagentan, Banjarnegara 53455
Email : sdnbabadan1pagentan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : 421.2/029/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N NAMA NIP JABATAN TUGAS
O MENGAJAR
1 WALUYO, S.Pd. SD 19840709 201406 1 002 Penata Muda Tk. I Kelas VI
2 SITI SUNARTI, S.Pd. SD 19780811 201406 2 005 Penata Muda Tk. I Kelas V
3 UNTUNG ARDI Y, S.Pd. 19920719 201902 1 007 Penata Muda Kelas IV
4 ROKHEDI, S.Pd. SD 19781207 202121 1 001 - Kelas III
5 AKHMAD AGUS S, S.Pd. SD 19790805 202121 1 001 - Kelas II
6 IRA MEDINAWATI, S.Pd. 19901214 202012 2 013 Penata Muda Kelas I
7 HENI WAHYUNINGSIH, S.Pd. 19851115 201406 2 003 Penata Muda Tk. I Guru PJOK
8 NUNUNG SULISTIANI, S.Pd. 19960619 202012 2 010 Penata Muda Guru PAI

Berdasarkan rapat bersama dengan Komite Sekolah, Gugus Tugas Penanganan Covid-19
kecamatan Pagentan tanggal 3 April 2021 dan persetujuan orang tua/wali siswa dengan ini
sanggup menyelenggarakan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas SD Negeri 1 Babadan
Kecamatan Pagentan Kabupaten Banjarnegara mulai 5 April 2021 dengan menerapkan
protokol kesehatan ketat yaitu :
1. Memenuhi daftar periksa pembukaan sekolah untuk kegiatan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas pada masa pandemi Corona Virus Desease (Covid-19).
2. Mengatur tempat duduk siswa dengan jarak minimal 1,5 meter dan jumlah maksimal 16
siswa dalam satu ruangan.
3. Melakukan disinfeksi sarana prasarana dan lingkungan satuan pendidikan sebelum dan
sesudah pembelajaran.
4. Memastikan kecukupan air bersih, sabun cuci tangan dan cairan pembersih tangan (hand
sanitizer).
5. Memastikan ketersediaan masker cadangan.
6. Melakukan pemantauan kesehatan warga satuan pendidikan, suhu tubuh dan
menanyakan adanya gejala batuk, pilek, sakit tenggorokan, dan sesak nafas.
7. Melaporkan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas ke Dinas Pendidikan,
Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Banjarnegara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.
Banjarnegara, 3 April 2021
Yang membuat pernyataan
1 Nama WALUYO, S.Pd. SD Tanda tangan .....................

2 Nama SITI SUNARTI, S.Pd. SD Tanda tangan ......................

3 Nama UNTUNG ARDI Y, S.Pd Tanda tangan ......................

4 Nama ROKHEDI, S.Pd. SD Tanda tangan ......................

5 Nama AKHMAD AGUS S, S.Pd. SD Tanda tangan ......................

6 Nama IRA MEDINAWATI, S.Pd Tanda tangan ......................

Nama HENI WAHYUNINGSIH,

7 Tanda tangan ......................
S.Pd

8 Nama NUNUNG SULISTIANI, S.Pd Tanda tangan ......................