KOP SEKOLAH

Mojokerto, 2017

Nomor : ***/ /***.***/2017 Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kota

Lampiran : Lembar Mojokerto
Perihal : Pengajuan Pengajuan/Penonaktifan Up. Bidang Tenaga Pendidik dan
NUPTK (sesuaikan) Kependidikan
Di MOJOKERTO

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas
Pendidikan Kota Mojokerto melalui Admin Kepegawaian Dapodik di Bidang Pendidik dan Tenaga
Kependidikan untuk Approval pengajuan/penonaktivan NUPTK atas nama sebagai berikut:
 Nama Lengkap :
 Tempat , tgl Lahir :
 Status Pegawai : PNS/GTY
 TMT PNS/GTY :
 Ijazah Terakhir : S1 (minimal)
Jurusan : linear dengan mapel yang diampu

Dengan berkas-berkas pendukung, antara lain sebagai berikut :

1. Fc KTP
2. Fc Ijazah SD,SMP,SMA disyahkan Kepala Sekolah
3. Fc Ijazah S1 disyahkan lembaga yang mengeluarkan
4. Fc SK CPNS dan PNS disyahkan Dinas Pendidikan
5. Fc SK GTY (selama 2 tahun terus menerus dihitung sampai dengan bulan Januari 2017
,SK tidak berlaku surut) disyahkan yayasan yang mengeluarkan
6. Fc Surat Penugasan (SPMT) di sekolah induk
7. Fotocopi SK Pembagian Tugas Mengajar Terakhir beserta jadwal (diberi tanda/stabilo)
disyahkan oleh Kepala Sekolah
8. Capture/printscreen status pengajuan di aplikasi verval PTK Sekolah

Demikian permohonan ini, atas perkenannya kami ucapkan terimakasih.

Mojokerto, 2017
Kepala Sekolah

TTD-stempel

tgo10-08-2016