PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 009 NONGSA
NOMOR IDENTITAS SEKOLAH ( NIS ) : 100040
NOMOR STATISTIK SEKOLAH ( NSS ) : 101096102007
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN) : 11001558
AKREDITASI SEKOLAH : A
Alamat : Jl. Kav. Senjulung Punggur Telp. ( 0778 ) 7491060 e-mail : sdn009batam@gmail.com

Nomor : 107/421.7/SD.IV/2022
Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Permohonan Cuti Tahunan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kota Batam
Di - S e k u p a n g

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri 009 Nongsa Kota
Batam dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sugiah, S.Pd.SD
NIP : 198005182006042036
Jabatan / Status : Guru Kelas / PNS
Unit Kerja : SD Negeri 009 Nongsa

Berdasarkan surat permohonan yang diajukan pada tanggal 13 April

2022 bahwa yang bersangkutan diatas ingin mengajukan permohonan cuti
tahunan terhitung tanggal 22 April 2022. Sebagai bahan pertimbangan dengan
ini dilampirkan Surat Permohonan yang bersangkutan.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenaan Bapak kami ucapkan

terima kasih.

Batam, 13 April 2022

Kepala Sekolah

Sumini, S.Pd
NIP 197001301993042001
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 009 NONGSA
NOMOR IDENTITAS SEKOLAH ( NIS ) : 100040
NOMOR STATISTIK SEKOLAH ( NSS ) : 101096102007
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN) : 11001558
AKREDITASI SEKOLAH : A
Alamat : Jl. Kav. Senjulung Punggur Telp. ( 0778 ) 7491060 e-mail : sdn009batam@gmail.com

SURAT IZIN CUTI

Nomor : 108/421.7/SD.IV/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri

Indonesia, menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil di bawah ini izin cuti
tahunan :

Nama : Sugiah, S.Pd.SD

NIP : 198005182006042036
Pangkat/Golongan : Penata / III c
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : SD Negeri 009 Nongsa
Satuan Organisasi : Dinas Pendidikan Kota Batam

Selama 6 hari kerja, terhitung mulai tanggal 22 April 2022 sampai dengan
tanggal 28 April 2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsung atau pejabat lain yang ditentukan.
b. Setelah selesai menjalankan cuti harap melaporkan kepada atasan
langsung dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.

Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal : 13 April 2022
Kepala Sekolah

Sumini, S.Pd
NIP 197001301993042001
 Batam, 13 April 2022
Kepada

Yth. Kepala SDN 009 Nongsa

Di -
Batam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugiah, S.Pd.SD

NIP : 198005182006042036

Jabatan / Status : Guru Kelas / PNS

Unit Kerja : SD Negeri 009 Nongsa

Dengan ini bermaksud mengajukan permintaan cuti tahunan selama 6

hari kerja terhitung mulai tanggal 22 April 2022.

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,
Yang membuat permohonan

Sugiah, S.Pd.SD
 PEMERINTAH KOTA BATAM
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 009 NONGSA
NOMOR IDENTITAS SEKOLAH ( NIS ) : 100040
NOMOR STATISTIK SEKOLAH ( NSS ) : 101096102007
NOMOR POKOK SEKOLAH NASIONAL (NPSN) : 11001558
AKREDITASI SEKOLAH : A
Alamat : Jl. Kav. Senjulung Punggur Telp. ( 0778 ) 7491060 e-mail : sdn009batam@gmail.com

Batam, 20 Desember 2021

Nomor : 969/421.7/SD.XII/2021
Lampiran :- Kepada Yth.
Perihal : Surat Permohonan Izin Kepala Dinas Pendidikan
Kota Batam
Di -
Batam

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumini, S.Pd
NIP : 197001301993042001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IVc
Jabatan : Kepala SD Negeri 009 Nongsa

Menerangkan bahwa yang nama tersebut di bawah ini :

Nama : Sugiah, S.Pd.SD
NIP : 198005182006042036
Pangkat : Penata Muda Tk.I / IIIb
Jabatan : Guru SD Negeri 009 Nongsa
Alamat : Kav. Senjulung Kel. Kabil Kec. Nongsa

Mengajukan Permohonan Surat Izin Jalan untuk berangkat ke Kota Bumi dengan alasan
“ Mengurus hak-hak anggota keluarga (hak ahli waris orang tua) ”. Dengan rincian
keberangkatan :
Tujuan : Kota Malang Provinsi Jawa Timur
Dengan Kendaraan : Pesawat
Tanggal Berangkat : 10 Januari 2022
Tanggal Kembali : 15 Januari 2022
Keperluan : Mengurus hak-hak anggota keluarga (hak ahli
waris orang tua)
Barang yang dibawa : Pakaian dan Perlengkapan lainnya
KTP dan lain-lain : Terlampir
Rombongan / Pengikut : 2 orang (anak)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batam, 20 Desember 2021

Kepala SDN 009 Nongsa
Sumini, S.Pd
NIP 197001301993042001