PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
Jalan Satu Maret Nomor 48, Kelurahan Pegadungan, Kalideres
Telepon (021) 22552766 Faximile 54390576
Website www.rsukalideres.com Email: rsukalideres@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 11830

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : .......... /BAST/PPK/RSUD-KD/….… / 2019

Pada hari ini : ……….......; tanggal : …......; bulan :.............; tahun : 2019 ; yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Dari Pihak PPK-PIHAK PERTAMA

Nama : Luh Nyoman Sriani, SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : RSUD Kalideres

II. Dari Pihak PIHAK PA/KPA-PIHAK KEDUA

Nama : dr. M. Bal'an K. Rangkuti, MARS
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : RSUD Kalideres

Nomor DIPA : 847/DPA/2018 , Tanggal : 31 Desember 2018

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan
untuk Paket ........................................................................................ sesuai S.Pesanan/SPK/
S.Tugas/S.Permohonan/S.Undangan Nomor……….................................................................,
tanggal .......... - .......... 2019 kepada PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan No:

……/BAP/PjPHP/RSUD-KD/……../2019 Tanggal …… - .…..… 2019 maka dilakukan
Penyerahan serah terima administrasi dari PPK ke KPA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PPK PIHAK KPA

Kepala Satuan Umum dan Kepegawaian Direktur RSUD Kalideres

Luh Nyoman Sriani, SKM dr. M. Bal'an K. Rangkuti, MARS

NIP. 197404091996032004 NIP. 198004272005021002
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALIDERES
Jalan Satu Maret Nomor 48, Kelurahan Pegadungan, Kalideres
Telepon (021) 22552766 Faximile 54390576
Website www.rsukalideres.com Email: rsukalideres@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 11830

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : .......... /BAST/PPK/RSUD-KD/….… / 2019

Pada hari ini : ……….......; tanggal : …......; bulan :.............; tahun : 2019 ; yang bertanda
tangan dibawah ini :

III.Dari Pihak PPK-PIHAK PERTAMA

Nama : Luh Nyoman Sriani, SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : RSUD Kalideres

IV.Dari Pihak PIHAK PA/KPA-PIHAK KEDUA

Nama : dr. M. Bal'an K. Rangkuti, MARS
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : RSUD Kalideres

Nomor DIPA : 847/DPA/2018 , Tanggal : 31 Desember 2018

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan
untuk Paket ........................................................................................ sesuai S.Pesanan/SPK/
S.Tugas/S.Permohonan/S.Undangan Nomor……….................................................................,
tanggal .......... - .......... 2019 kepada PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan No:

……/BAP/PPHP/RSUD-KD/……../2019 Tanggal …… - .…..… 2019 maka dilakukan
Penyerahan serah terima administrasi dari PPK ke KPA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PPK PIHAK KPA

Kepala Satuan Umum dan Kepegawaian Direktur RSUD Kalideres

Luh Nyoman Sriani, SKM dr. M. Bal'an K. Rangkuti, MARS

NIP. 197404091996032004 NIP. 198004272005021002