PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERA
WANG
Jalan Datuk Srimaraja Kelurahan Perawang
Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Propinsi Riau
E-mail : puskesmasperawang@yahoo.co.id Website : puskesmasp.blogspot.com
SURAT PERINTAH TUGAS Kode Pos 28653
Nomor : 094/PKM.PR-ADMEN/BOK/I (bulan kegiatan)/2019/…

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor :

1.02.1.02.01.16.19 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Siak Tahun
Anggaran 2019.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama :
NIP / Nr.PTT :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Upaya Kesehatan ……… pada pelayanan

……… pada kegiatan ….…… pada tanggal……………2019 ke
Kampung ………………

Ditetapkan : Perawang
Pada Tanggal : Bulan Tahun

Kepala Puskesmas Perawang

Kecamatan Tualang

drg. Nedra
Penata Tk.I
NIP. 19751007 200604 2 003

1. Datang/Kembali, ..................... 2. Datang/Kembali, .......................

Lurah / Penghulu……………… Lurah / Penghulu…………………

Stempel dan Tanda Tangan Stempel dan Tanda Tangan

Nama Penghulu Nama Penghulu

 LAPORAN

Tentang
Perjalanan Dinas ke Kampung ………….
Dalam Rangka Kegiatan ……………………

I. Pendahuluan
a. Umum/Latar Belakang
Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggara (DPA) Nomor :
1.02.1.02.01.16.19 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)
Puskesmas pada Dina Kesehatan Kabupaten Siak Tahun Anggaran
2019.
Landasan kegiatan……………………………………………………
b. Landasan Hukum
 Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun
2019 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus
Nonfisik Bidang Kesehatan.
c. Dasar Pelaksanaan Kegiatan
Berdasarkan SPT Nomor : 094/PKM.PR-ADMEN/BOK/I/2019/…
(sesuai surat tugas)
d. Maksud dan Tujuan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………

II. Kegiatan yang dilaksanakan

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. Hasil yang dicapai

……………………………………………………………………………………………
…………...................................................................................................
...................................................

IV. Kesimpulan dan saran

…………………………………………………………………….

V. Penutup
……………………………………………………………………

Dibuat di :
Pada Tanggal : .…….

Yang melakukan perjalanan dinas

1.

NAMA PETUGAS
NIP/NrPTT………………..

2.

NAMA PETUGAS
NIP/NrPTT………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SIAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERA
WANG
Jalan Datuk Srimaraja Kelurahan Perawang
Kecamatan Tualang Kabupaten Siak Propinsi Riau
SURAT PERINTAH
E-mail : puskesmasperawang@yahoo.co.id TUGAS
Website : puskesmasp.blogspot.com
Nomor : 094/PKM.PR-ADMEN/BOK/I/2019/… Kode Pos 28653

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor :

1.02.1.02.01.16.19 Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK) Puskesmas pada Dinas Kesehatan Kabupaten Siak Tahun
Anggaran 2019.

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
Nama :
NIP / Nr.PTT :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : Dalam Rangka Kegiatan Upaya Kesehatan ……… pada pelayanan

……… pada kegiatan ….…… pada tanggal …………… 2019 ke
Sekolah ………………

Ditetapkan : Perawang
Pada Tanggal : Bulan Tahun

Kepala Puskesmas Perawang

Kecamatan Tualang

drg. Nedra
Penata Tk.I
NIP. 19751007 200604 2 003

1. Datang/Kembali, ..................... 2. Datang/Kembali, .......................

Kepala Sekolah……………… Kepala Sekolah…………………

Stempel dan Tanda Tangan Stempel dan Tanda Tangan

Nama Kepala Sekolah Nama Kepala Sekolah