Kab Bandung

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILENGKRANG
Jl. M. Yusuf No. 10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp. (022) 7810060
Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang_bandungkab@yahoo.com
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :
Dasar : Dalam rangka kepentingan dinas, maka Kepala Puskesmas cilengkrang dengan ini:
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : ...................................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka...................................................................
di ..............................pada hari ...................tanggal ................................2019.
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan nya.
Dikeluarkan di : Cilengkrang
Pada Tanggal : .................................2019
Kepala Puskesmas Cilengkrang
dr.Mutia Nurhayati
PenataTk I
NIP. 197410072002122009
DINAS KESEHATAN

Nomor :
Dasar : Dalam rangka kepentingan dinas, maka Kepala Puskesmas cilengkrang dengan
ini:
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : ................................................
Pangkat/Golongan : ................................................
NIP : ................................................
Jabatan : ................................................
2. Nama : ................................................
Pangkat/Golongan : ................................................
NIP : ................................................
Jabatan : ................................................

Pada Tanggal : .................................2019
dr.Mutia Nurhayati
PenataTk I
NIP. 197410072002122009
DINAS KESEHATAN

Nomor :
Dasar : Dalam rangka kepentingan dinas, maka Kepala Puskesmas cilengkrang

dengan ini:
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP / NRP GOL JABATAN

Pada Tanggal : .................................2019
dr.Mutia Nurhayati
PenataTk I
NIP. 197410072002122009
DINAS KESEHATAN
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS
Nomor Surat Tugas : ..........................................................................................

Tanggal : ..........................................................................................
Waktu
: ..........................................................................................
Sasaran
: ..........................................................................................
Perihal
Tempat Tujuan : ..........................................................................................
Hasil Kegiatan : ..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Kesimpulan : ..........................................................................................
..........................................................................................
.........................................................................................
DIBUAT DI :
PADA TANGGAL :
PEJABAT YANG DIKUNJUNGI PEMBUAT LAPORAN
(..........................................) (..........................................)
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Reg Lab :.......................................... Nama Pasien :..........................................
Tanggal Periksa :.......................................... Tanggal Lahir :..........................................
Dokter Pengirim :.......................................... Alamat :..........................................
Jenis Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal No Pemeriksaan
HEMATOLOGI FAECES RUTIN
1 Hemoglobin L : 13 - 18 g/dl 1 Warna Kuning/Coklat
g/dl P : 12 - 16 g/dl
2 Konsistensi Lembek/Lunak
2 Leukosit /mm3 3.200 - 10.000 /mm3
3 Lendir Negatif
3 Hematokrit /% L : 40% - 50%
P : 35% - 45% 4 Darah/Nanah Negatif
3
4 Trombosit /mm 170.000 - 380.000 5 Sedimen
5 Eritrosit Sel/mm3 L : 4,4 - 5,6 x106sel/mm3 Erotrosit
P : 3,8 - 5,0 x106sel/mm3
Leosit
6 LED mm/1jam L : <15 , P : <20
Telur Cacing Negatif
URINE RUTIN
KIMIA KLINIK Warna
1 Kekuningan/Kuning
1 Glukosa Darah mg/dL < 150 mg/dL 2 Kejernihan Jernih
sewaktu
2 Glukosa
Puasa
Darah
mg/dL < 70 -100 mg/dL
3 PH 4,5 - 8,5
4 Berat Jenis 1,001 - 1,035
3 Glukosa Darah mg/dL < 170 mg/dL 5 Leukosit Negatif
2 Jam PP
mg/dL L: 3,6-8,5 mg/dL 6 Protein Negatif
4 Asam Urat
P: 2,3-6,6 mg/dL 7 Urobilinogen Negatif
5 Kolesterol mg/dL <200 mg/dL 8 Negatif
Nitrit
6 Trigliserida mg/dL L : < 160 mg/dL 9 Negatif
P : < 135 mg/dL Eritrosit
10 Negatif
Keton
IMUNOLOGI & MIKROBIOLOGI Negatif
11 Bilirubin
1 Golongan Darah 12 Glukosa Negatif
2 HcG Urine Test 13 Sedimen
3 Anti HIV Non Reaktif
4 HBsAg Non Reaktif Eritrosit /LpB 0 - 3 /LpB
5 Sifilis Rapid Non Reaktif /LpB 0 - 5 /LpB

Leukosit
6 Preparat BTA Negatif
/LpB 0 - 2 /LpB
7 Preparat Jamur Negatif Epitel
8 Preparat GO Lain-lain /LpB Negatif
Negatif
Pemeriksa,
FORMULIR
TES DAN KONSELING HIV
KEMENKES RI
NO REKAM MEDIS NIK RAHASIA

NO REGISTER
PEMBERIAN INFORMASI isikan bila penawaran tes oleh petugas kesehatan (TIPK)
TANGGAL PEMBERIAN INFORMASI

(Tgl/Bln/Thn)
Ya Dimana : Kapan : Hr/Bln/Thn*

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA
(*Coret yang tidak perlu) Hasil : Non Reaktif Reaktif Tidak tahu
Tidak
TB Dermatitis Herpes Sifilis Hepatitis

PENYAKIT TERKAIT PASIEN
(boleh diisi lebih dari satu) Diare LGV Toksoplasmosis IMS lainnya....................
Kandidiasis oralesovagial PCP Wasting syndrome Lainnya .........................
KESEDIAAN UNTUK TES Ya Tidak
TES ANTIBODI HIV
TANGGAL TES HIV JENIS TES HIV Rapid test ELISA
HASIL TES R1 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen :
KUMPULAN HASIL TES HIV Non Reaktif Reaktif Indeterminate
NOMOR REGISTRASI NASIONAL PDP Tgl Masuk PDP (dd/mm/yy)

(Diisi bila hasil tes positif)
TINDAK LANJUT (TIPK) Rujuk konseling.................... Rujuk ke PDP dan PPIA
(Boleh diisi lebih dari satu) Rujuk ke .........................
BAGAIMANA STATUS HIV PASANGAN ? HIV (-) HIV (+) Tidak Tahu
KONSELING PASCA TES

TANGGAL KONSELING PASCA TES
(Tgl/Bln/Thn)
TERIMA HASIL Ya Tidak KAJI GEJALA TB Ya Tidak Jumlah Kondom yang Diberikan Buah
Tes ulang Rujuk ke layanan IMS Rujuk ke layanan TB Konseling ..............

TINDAK LANJUT ( KTS ) 1. Pasangan
(boleh diisi lebih dari satu) Rujuk ke PDP Rujuk ke PPIA Rujuk ke Profesional
2. Keluarga
Rujuk ke layanan PTRM Rujuk ke Rehab Rujuk ke petugas pendukung, 3. Pencegahan positif
Rujuk ke Layanan LASS yaitu: 1. Komunitas 4. Kepatuhan minum obat
2. LSM (.................) 5. Paliatif
2. Kader 6. lain-lain
NAMA KONSELOR /
PETUGAS KESEHATAN
STATUS PELAYANAN Rumah Sakit Puskesmas Klinik
Layanan menetap Layanan Bergerak

JENIS PELAYANAN
--------------- batas akhir formulir ---------------

FORMULIR
TES DAN KONSELING HIV
KEMENKES RI
NO REKAM MEDIS NIK RAHASIA

NO REGISTER
DATA KLIEN
NAMA
ALAMAT
PROPINSI
KOTA/KABUPATEN
NAMA IBU KANDUNG
TES ANTIBODI
JENIS KELAMIN HIV STATUS PERKAWINAN TANGGAL LAHIR (Tgl/Bln/Thn)
Laki-laki Perempuan Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati
STATUS KEHAMILAN UMUR ANAK TERAKHIR JUMLAH ANAK KANDUNG

Trimester II Trimester III Tidak Hamil Tidak Tahu (diisi jika klien perempuan) Orang
Tahun
PENDIDIKAN TERAKHIR
Tidak Pernah Sekolah SD/Sederajatnya SMP/Sederajatnya SMA/Sederajatnya Akademi/Perguruan Tinggi/ Sederajatnya
PASANGAN KLIEN
PEKERJAAN Tidak Bekerja Bekerja, Jenis Pekerjaan.................. JIKA KLIEN PEREMPUAN
KLIEN PUNYA PASANGAN TETAP ? Ya Tidak
KELOMPOK RISIKO (Pilih satu yang paling dominan) JIKA KLIEN LAKI - LAKI
PS [ Langsung Tidak Langsung ]
Pelanggan PS
PUNYA PASANGAN PEREMPUAN ? Ya Tidak
Waria Pasangan Risti Penasun Lainnya Gay / LSL APAKAH PASANGAN HAMIL ? Ya Tidak Tidak Tahu
Tanggal Lahir Pasangan

Lamanya Bln/Thn* (Diisi khusus PS dan Penasun)
STATUS PASANGAN TANGGAL TES TERAKHIR PASANGAN
1: HIV (+) 2: HIV (-) 3: Tidak Diketahui (Tgl/Bln/Thn)
STATUS KUNJUNGAN STATUS RUJUKAN
Tempat Kerja Kader
Datang Sendir
Klp Dukungan LSM
Dirujuk
Pasangan Lain lain
POPULASI KHUSUS
Klien WBP ( Warga Binaan Pemasyarakatan ) ? Ya Tidak
KONSELING PRA TES Isikan bila dilakukan konseling (KTS)
TANGGAL KONSELING PRA TES STATUS KLIEN Baru Lama

( Tgl/Bln/Thn)
ALASAN TES HIV Ingin Tahu Saja Merasa beresiko Mumpung Gratis Tes ulang (Window period)
( Tgl/Bln/Thn)
Untuk Bekerja Lainnya ............ Ada gejala tertentu Akan menikah
MENGETAHUI ADANYA TES DARI Brosur Koran TV Petugas kesehatan Teman
Pilih satu yang paling banyak Dominan Petugas Outreach Poster Lainnya
Lay Konselor
KAJIAN TINGKAT RESIKO :

HUBUNGAN SEKS VAGINAL BERESIKO Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak ANAL SEKS BERESIKO Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak
BERGANTIAN PERALATAN SUNTIK Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak TRANSFUSI DARAH Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak
TRANSMISI IBU KE ANAK Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak LAINNYA (SEBUTKAN) ........... Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak
PRIODE JENDELA (Window periode) Ya Kapan Hr/Bln/Thn* Tidak KESEDIAAN UNTUK TES Ya Tidak
PERNAH TES HIV SEBELUMNYA Ya Dimana : Kapan : Hr/Bln/Thn*

(*Coret yang tidak perlu)
Tidak Hasil : Non Reaktif Reaktif Tidak tahu
DINAS KESEHATAN
SURAT CUTI HAMIL
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny..........................................sedang hamil.....................................Bulan diberi cuti hamil selama
................Hari teritung mulai tanggal .............../ ............. s/d ................/....................20.............
Cilengkrang, ....................................20........
Bidan,
NIP.

DINAS KESEHATAN
SURAT CUTI HAMIL

Cilengkrang, ....................................20........
Bidan,
NIP.

DINAS KESEHATAN
SURAT CUTI HAMIL

Cilengkrang, ....................................20........
Bidan,
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CILENGKRANG PUSKESMAS CILENGKRANG
Jl. M. Yusuf No. 10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp. (022) 7810060 Jl. M. Yusuf No. 10 Komplek Pasirjati Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Tlp. (022) 7810060
Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang_bandungkab@yahoo.com Kode Pos : 40619 Bandung E-mail : pkmcilengkrang_bandungkab@yahoo.com
No: Tanggal: No: Tanggal:
SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Poli Umum / Gigi / KIA / PUSTU / Poskesdes Poli Umum / Gigi / KIA / PUSTU / Poskesdes
Nama Obat / BMHP Jumlah Nama Obat /BMHP Jumlah Nama Obat / BMHP Jumlah Nama Obat /BMHP Jumlah
Pemohon Petugas Obat Pemohon Petugas Obat

PUSKESMAS CILENGKRANG PUSKESMAS CILENGKRANG PUSKESMAS CILENGKRANG
Jl. M. Yusuf No. 10 Komplek Pasirjati Jl. M. Yusuf No. 10 Komplek Pasirjati Jl. M. Yusuf No. 10 Komplek Pasirjati
Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang Desa Jatiendah Kecamatan Cilengkrang
Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060
NO : TGL. NO : TGL. NO : TGL.

NAMA : NAMA : NAMA :
..... X Sehari .... Sendok Teh/Sendok Makan ..... X Sehari .... Sendok Teh/Sendok Makan ..... X Sehari .... Sendok Teh/Sendok Makan
Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan Sebelum/Sesudah Makan
Kocok Dahulu Sebelum Diminum Kocok Dahulu Sebelum Diminum Kocok Dahulu Sebelum Diminum
SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH SEMOGA LEKAS SEMBUH

Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060


Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060


Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060


Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060


Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060


Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060 Tlp. (022) 7810060

PENGUKURAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR
KUNJUNGAN BERKALA
Tahun / Bulan Tahun / Bulan
20....... 20.......
KUNJUNGAN BERKALA KARTU MENUJU SEHAT
FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Tahun 20...... Tahun 20...... (KMS FR-PTM)
FAKTOR RISIKO PERILAKU
Bulan Bulan IDENTITAS PRIBADI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 No. Urut Pendaftaran : ............................................

Merokok Tanggal Kunjungan Pertama : ............................................
No. Kartu Identitas (KTP) : ............................................
Makan Sayur dan Buah Nama Lengkap : ............................................
< 5 porsi sehari Tanggal Lahir/Umur (tahun) : ............................................
Jenis Kelamin : L/P*
Kurang aktifitas fisik
Suku : ............................................
Konsumsi minuman Agama : ............................................
beralkohol Alamat : ............................................
Pendidikan terakhir : ............................................
Pekerjaan : ............................................
Saran dan Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah *
No Tanggal Masalah Kesehatan Tanggal dirujuk Alasan Rujukan
Yang Ditemukan Tindak Lanjut Golongan Darah : ............................................
Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga Pada Keluarga
Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)* Penyakit Diabetes (Ya/Tidak)*

Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)* Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)*
Penyakit Jantung (Ya/Tidak)* Penyakit Jantung (Ya/Tidak)*
Penyakit Stroke (Ya/Tidak)* Penyakit Stroke (Ya/Tidak)*
Penyakit Asma (Ya/Tidak)* Penyakit Asma (Ya/Tidak)*
Penyakit Kanker (Ya/Tidak)* Penyakit Kanker (Ya/Tidak)*
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)* Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)*
* -Coret yang tidak perlu

FORM OFFLINE SURVEILAN
DIISI OLEH POSBINDU /FKTP
Iden tas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Tanggal Jenis Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit
No No KTP Nama Pasien* Tanggal Lahir* Agama* Alamat* No Telp / HP Pekerjaan Status eMail
Pemeriksaan Kelamin* Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
DIISI OLEH : FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan Rujuk Benjolan Riwayat Hasil DIAGNOSA
Lingkar Pap
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Ak vitas Kurang Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Benjolan FKTP Abnormal Pemeriksa Periksa Krioterapi Rujuk RS
Merokok Sistol Diastol Perut(CM) Gula Kolesterol Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Fisik Buah Alkohol Badan(CM) Badan(KG) Payudara Payudara an IVA IVA

Kab Bandung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kab Bandung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka...................................................................

di ..............................pada hari ...................tanggal ................................2019.

dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan nya.

Kepala Puskesmas Cilengkrang

SURAT PERINTAH TUGAS

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka...................................................................

Kepala Puskesmas Cilengkrang

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Dalam rangka kepentingan dinas, maka Kepala Puskesmas cilengkrang

Untuk : Melaksanakan tugas dalam rangka...................................................................

Kepala Puskesmas Cilengkrang

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Nomor Surat Tugas : ..........................................................................................

PEJABAT YANG DIKUNJUNGI PEMBUAT LAPORAN

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Jenis Jenis Hasil Satuan Nilai Normal

5 Siﬁlis Rapid Non Reaktif /LpB 0 - 5 /LpB

NO REKAM MEDIS NIK RAHASIA

TANGGAL PEMBERIAN INFORMASI

Ya Dimana : Kapan : Hr/Bln/Thn*

TB Dermatitis Herpes Siﬁlis Hepatitis

KESEDIAAN UNTUK TES Ya Tidak

TES ANTIBODI HIV

TANGGAL TES HIV JENIS TES HIV Rapid test ELISA

HASIL TES R1 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen :

HASIL TES R2 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen :

HASIL TES R3 Non Reaktif Reaktif Nama Reagen :

KUMPULAN HASIL TES HIV Non Reaktif Reaktif Indeterminate

NOMOR REGISTRASI NASIONAL PDP Tgl Masuk PDP (dd/mm/yy)

KONSELING PASCA TES

Tes ulang Rujuk ke layanan IMS Rujuk ke layanan TB Konseling ..............

STATUS PELAYANAN Rumah Sakit Puskesmas Klinik

Layanan menetap Layanan Bergerak

--------------- batas akhir formulir ---------------

NO REKAM MEDIS NIK RAHASIA

NAMA IBU KANDUNG

Laki-laki Perempuan Kawin Belum Kawin Cerai Hidup Cerai Mati

STATUS KEHAMILAN UMUR ANAK TERAKHIR JUMLAH ANAK KANDUNG

KLIEN PUNYA PASANGAN TETAP ? Ya Tidak

Tanggal Lahir Pasangan

Klien WBP ( Warga Binaan Pemasyarakatan ) ? Ya Tidak

KONSELING PRA TES Isikan bila dilakukan konseling (KTS)

TANGGAL KONSELING PRA TES STATUS KLIEN Baru Lama

KAJIAN TINGKAT RESIKO :

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA Ya Dimana : Kapan : Hr/Bln/Thn*

SURAT CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

SURAT CUTI HAMIL

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

No: Tanggal: No: Tanggal:

SURAT BUKTI BARANG KELUAR SURAT BUKTI BARANG KELUAR

Pemohon Petugas Obat Pemohon Petugas Obat

NO : TGL. NO : TGL. NO : TGL.

PUSKESMAS CILENGKRANG PUSKESMAS CILENGKRANG PUSKESMAS CILENGKRANG

NO : TGL. NO : TGL. NO : TGL.

PUSKESMAS CILENGKRANG PUSKESMAS CILENGKRANG PUSKESMAS CILENGKRANG

NO : TGL. NO : TGL. NO : TGL.