PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.PondokAren, Kec.PondokAren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE :dinkes.tangerangselatankota.go.id, SmsPengaduan: 085817024942

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Pada hari .........tanggal............., berdasarkan Keputusan Bersama Menteri Pendidikan, Kebudayaan,

Riset, Dan Teknologi, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, Dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 05/KB/2021, Nomor 1347 tahun 2021,Nomor Hk.01.08/ Menkes/6678/2021,
Nomor 443-5847 Tahun 2021 Tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa Pandemi
Corona Virus disease2019 (Covid-19) telah dilakukan pemantauan dan pembinaan PTM sekolah :

Nama Sekolah : ......................................

Nama Kepala Sekolah : ........................................
Alamat : .........................................

Dari hasil pemantauan dan pembinaan, ada / tidak ada beberapa catatan yang harus dipenuhi,
diantaranya adalah
1. Telah dilakukan swab PCR kepada warga sekolah dan ditemukan ......warga
sekolah yang hasil swab PCR Negatif/ positif yaitu.....orang siswa
2. Melakukan 3T, yaitu testing, tracing dan treatment
3. Merekomendasikan sekolah supaya menutup sementara kegiatan PTMT sekolah
selama ..... hari (terhitung dari tanggal .................. s/d ............... )

Demikian berita acara ini dibuat sebegai bahan laporan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tim Pemeriksa :
1.
2.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal,................

KEPALA UPTD PUSKESMAS PONDOK AREN

KOTA TANGERANG SELATAN

drg. Endang Kurniawan, M.M

NIP : 19760219 20080 11004
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.PondokAren, Kec.PondokAren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE :dinkes.tangerangselatankota.go.id, SmsPengaduan: 085817024942

SURAT REKOMENDASI
NO. 440 /........ /........ /2022

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas ....................................

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah ..............................................

Setelah dilakukan pemantauan dan pembinaan terhadap sekolah tersebut dan ditemukan salah
satu warga sekolah yang terkonfirmasi COVID-19, maka dengan ini merekomendasikan untuk
menutup sementara kegiatan Pembelajaran tatap muka di ..................... selama ..... hari, terhitung
dari tanggal .......... s/d ........

Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ditetapkan di : Tangerang Selatan

Pada tanggal, ................

KEPALA UPT PUSKESMAS ..................

KOTA TANGERANG SELATAN

Drg. Endang Kurniawan, M.M

NIP : 19760219 20080 11004
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.PondokAren, Kec.PondokAren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE :dinkes.tangerangselatankota.go.id, SmsPengaduan: 085817024942
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.PondokAren, Kec.PondokAren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE :dinkes.tangerangselatankota.go.id, SmsPengaduan: 085817024942

FOTO DOKUMEN KEGIATAN SWAB PCR DI ...........................

TANGGAL
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK AREN
Jl. Puskesmas RT 02/01 No.55 Kel.PondokAren, Kec.PondokAren, Kode Pos. 15224
Tlp. (021) 73447624, Fax. (021) 73447624, Email: pkmpondokaren@yahoo.com
WEBSITE :dinkes.tangerangselatankota.go.id, SmsPengaduan: 085817024942

DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN SWAB PCR DI .....................................

TANGGAL ..................................