PENGURUS CABANG LEMBAGA KESEHATAN

NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN SIDOARJO

Sekretariat : Jl. PerumErlangga No. 5-6 Sidokare - Sidoarjo 61214
Telp. (031) 8961647 e-mail: pclknu.sda@gmail.com

BERITA ACARA FOGGING

Nomor. 22/PC/L.AI/H.30.A/VII.29/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa telah dilaksanakan kegiatan fogging
pada:
Hari / Tanggal : …………………………………………………………………….
Tempat : RT …………….. / RW …………….. Kelurahan ……………..
Kecamatan ……..……………… Kab/Kota …………………..
Waktu : ……………………………………………...……………………..
Jumlah Rumah : …………………………………………………………………….
Jumlah Jiwa : L = ……………… P = …………… Total = ………….………..
Bahan Insektisida : …………………………………………………………………….
Petugas Pelaksana : PC LKNU Kabupaten Sidoarjo

No Nama Tugas

Demikian Berita Acara ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sidoarjo,

Ketua Pelaksana,
PJ Program Lingkungan
PC LKNU Sidoarjo

Mengetahui,
Kepala RT

Mengetahui,
Ketua MWC LKNU
Sukodono

Menyetujui,
Ketua PC LKNU
Sidoarjo