PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Penarukan No. 1 Kepanjen Malang 0341-393935 Fax.0341-393937
Website:http://dispendik.malangkab.go.id – Email : dispendik@malangkab.go.id
K E P A N J E N 65163

INSTRUMEN MONITORING
ASESMEN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2022 / 2023

JENJANG SMP
KABUPATEN MALANG

NAMA SEKOLAH : …………………………………..

NPSN : …………………………………..
ALAMAT : …………………………………..
 INSTRUMEN MONITORING
ASESMEN NASIONAL
SMP KAB. MALANG TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Nama Sekolah : …………………………………………………..

Alamat Sekolah : …………………………………………………..
Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………..
NIP Kepala Sekolah : …………………………………………………..
Hari, tanggal monev AN : …………………………………………………..
Moda Pelaksanaan : Online / Semi Online*)
Pelaksanaan AN : Menggabung / Mandiri *)
Menggabung di : …………………………………………………..

Utama Cadangan
L P Jumlah L P Jumlah
Peserta AN
Hadir

No Uraian Keterangan
Ya Tidak
A Perencanaan
1 Tersedia Juknis / Pedoman / SOP / Program AN
2 Tersedia SK Panitia AN
3 Tersedia Jadwal pelaksanaan AN
4 Tersedia Jadwal pengawas AN
5 Tersedia Berita Acara pelaksanaan AN
6 Tersedia Pakta Integritas pelaksanaan AN
7 Tersedia Daftar Hadir peserta AN
8 Tersedia Daftar Hadir pengawas AN
9 Tersedia Denah lokasi / ruang AN
10 Tersedia Denah tempat duduk peserta AN
11 Tersedia perangkat komputer sebagai server utama dan
cadangan sesuai ketentuan
12 Tersedia perangkat komputer sebagai client sesuai ketentuan
13 Tersedia komputer client cadangan sejumlah minimal 10% dari
total kebutuhan
14 Tersedia jaringan internet yang memadai kebutuhan AN
15 Tersedia LAN yang memadai kebutuhan AN
16 Tersedia jaringan listrik memiliki daya sesuai kebutuhan
17 Tersedia cadangan UPS/Genset sesuai kebutuhan listrik
18 Tersedia ruang yang layak untuk pelaksanaan AN
19 Tersedia proktor dan teknisi sesuai juknis
B Pelaksanaan
1 Waktu pelaksanaan AN sesuai jadwal / juknis
2 Banyaknya sesi pelaksanaan AN sesuai ketentuan
3 Banyaknya peserta AN setiap ruang sesuai ketentuan
4 Sarana computer yang digunakan dalam pelaksanaan AN sesuai
ketentuan
5 Ada antisipasi / tindak lanjut jika terjadi gangguan dalam
pelaksanaan AN
6 Proktor dan teknisi turut bertanggung jawab menjaga
kerahasiaan materi Asesmen Nasional
7 Panitia menjalankan tugas sesuai tupoksi masing-masing

C Pelaporan
1 Daftar hadir peserta AN sudah diisi
2 Daftar hadir pengawas AN sudah diisi
3 Daftar hadir proktor dan teknisi AN sudah diisi
4 Berita acara pelaksanaan AN sudah diisi
5 Pakta Integritas pelaksanaan AN sudah diisi
6 Tersedia Laporan Pelaksanaan Kegiatan AN di satuan
Pendidikan**)

*) coret yang tidak diperlukan

**) dibuat setelah seluruh kegiatan AN selesai

Catatan & Rekomendasi :

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................

Malang, ..........................2022
Petugas Monev,

Hari Setiyo Purnomo, S.Pd., M.Pd

NIP.196607031999031002