PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

DINAS KESEHATAN
1771 PUSKESMAS ………………….

Dasar SK/ ST : SK Kepala UPK Puskesmas nomor

LAPORAN …………………… tentang Identifikasi kebutuhan dan harapan
PELAKSANAAN masyarakat di UPK Puskesmas ……………tahun …………
KEGIATAN Nama Kegiatan : Pertemuan persiapan pelaksanaan kegiatan
Identifikasi kebutuhan dan harapan masyaraka di UPK
Puskesmas……………..tahun………
Rencana dan Rencana Realisasi
Realisasi Tgl/ Sasaran/ Tgl/ Sasaran/
Tempat Tempat
jam Pelaksana jam pelaksana
 

         

Tahapan Persiapan
Kegiatan 1. Menyiapkan Kerangka Acuan Kegiatan dan ;pedoman SMD
2. Menyiapkan surat pemberitahuan pertemuan dan menyampaikan
kepada lintas program
3. Menyiapkan media informasi 9Infokus, Laptop) dan ATK

Pelaksanaan
1. Kegiatan dimulai pukul…..Wib di buka oleh Kepala UPK
Puskesmas…….
2. Jumlah sasaran yang hadir…..antara lain…..
3. Metodeh yang digunakan…………………
4. Ketua Tim SMD menyampaikan rencana kegiatan pelaksanaan
kegiatan SMD terintegrasi PIS PK
5. Diskusi tentang instrument yang akan digunakan dalam kegiatan
SMD
6. Menyampaikan tehknis pelaksanaan SMD terintegrasi PIS PK
7. Membuat kesepakatan bersama

Capaian Hasil 1. Kegiatan dimulai jam………….sampai…………

2. Petugas yang hadir …….orang
3. Surat tugas pelaksanaan kegiatan disiapkan oleh…….dan akan di
distribusikan ke pelaksana tanggal……
4. Kebutuhan ATK dan lainnya agar disiapkan oleh
penanggungjawab asset lancar

Lintas Lintas program terkait :

Program/
Lintas Sektoral

Peran :

Lintas Sektoral terkait :

 Peran :
Identifikasi
Risiko Yang
ditemukan

Umpan balik
dari sasaran

Rekomendasi

Pontianak……………………….
Mengetahui
Kepala UPK Puskesmas………. Seketaris Tim SMD,

…………………………….. ………………………
 DAFTAR HADIR KEGIATAN ……DI…
TANGGAL…

N
o Nama Jabatan TandaTangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
DOKUMENTASI KEGIATAN ….
……………………………..
DI PUSKESMAS……………….
TANGGAL…………………….