1/1
?
9 . Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
2/1
MONITORING GARAM BERYODIUM
No. Dokumen :
No. Revisi :0
DAFTAR Tgl. Mulai Berlaku :
TILIK Halaman : 1 dari 1
UPK PUSKESMAS
PURNAMA
TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penanggung jawab program gizi menyusun perencanaan
pelaksanaan kegiatan monitoring garam beryodium (KAK,
jadwal)?
2. Apakah Penanggung jawab program gizi menyampaikan
informasi kegiatan pada sasaran (sekolah diminta menghimbau
kepada murid membawa garam yang digunakan di rumah
tangga)?
3. Apakah Penanggung jawab program gizi menyiapkan surat
tugas, alat dan bahan?
4. Apakah Penanggung jawab program gizi mendatangi lokasi
yang ditentukan sesuai jadwal?
5. Apakah Penanggung jawab program gizi memberikan
penyuluhan tentang manfaat konsumsi garam beryodium?
6. Apakah Penanggung jawab program gizi melakukan uji mutu
garam dengan iodine test, jika berwarna keunguan berarti garam
mengandung yodium?
7. Apakah Penanggung jawab program gizi
merekap/menyampaikan data dan hasil kegiatan kepada sekolah
untuk rencana tindak lanjut?
8. Apakah Penanggung jawab program gizi melakukan evaluasi
kegiatan dan pendokumentasian kegiatan?
CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)
1/1