KARTU IMUNISASI ANAK SEKOLAH KARTU IMUNISASI ANAK SEKOLAH

Namaanak : ......................................................................
Nama anak : Jeniskelamin : ......................................................................
.................................. Tanggal lahir : ......................................................................
.................................. Namaorangtua : ......................................................................
.. Namasekolah : ......................................................................
Jenis kelamin :
..................................
..................................
.. JENIS IMUNISASI*
Tanggal lahirJENIS: IMUNISASI* KELAS
KELAS
.................................. CAMPAK MR DT TD
CAMPAK MR DT TD
.................................. KELAS
..
KELAS 1
Nama
1 orangtua : KELAS
..................................
KELAS 2
.................................. KELAS
..
2
KELAS
Nama sekolah :
3
3
.................................. KELAS
KELAS
.................................. 4
..4 KELAS
KELAS 5
5 KELAS
KELAS 6
6 KELAS
KELAS 7
7 KELAS
KELAS 8
8 KELAS
KELAS 9
9 KARTU IMUNISASI ANAK SEKOLAH *) Di KARTU IMUNISASI
isi dengan ANAK SEKOLAH
tanggal saat
Namaanak : ...................................................................... Namaanak : ......................................................................
*) JDi
eniskeisi
lamin dengan tanggal saat pemberian
: ...................................................................... Jeniskelamin imunisasi
: ......................................................................
Tanggal lahir : ...................................................................... Tanggal lahir : ......................................................................
pemberian
Namaorangtuaimunisasi
: ......................................................................
Namaorangtua : ......................................................................
Namasekolah : ......................................................................
Namasekolah : ......................................................................

JENIS IMUNISASI* JENIS IMUNISASI*

KELAS KELAS
CAMPAK MR DT TD CAMPAK MR DT TD
KELAS KELAS
1 1
KELAS KELAS
2 2
KELAS KELAS
3 3
KELAS KELAS
4 4
KELAS KELAS
5 5
KELAS KELAS
6 6
KELAS KELAS
7 7
KELAS KELAS
8 8
KELAS KELAS
9 9
*) Di isi dengan tanggal saat *) Di isi dengan tanggal saat
pemberian imunisasi pemberian imunisasi