KEPUTUSAN

KEPALA UPK PUSKESMAS PARIT MAYOR

NOMOR: 440//I/SK /2018

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN SASARAN/ MASYARAKAT
DI UPK PUSKESMAS………………..TAHUN……

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPK PUSKESMAS……………………………….,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

44 tahun 2016 tentang Manajemen Puskesmas dimana
dalam penyelenggaraan Puskesmas memerlukan suatu
perencanaan yang melibatkan peran serta masyarakat
dengan melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
sasaran/ masyarakat melalui kegiatan Survei Mawas Diri
dan kegiatan umpan balik/ angket pada saat
pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat;
b. bahwa Survei Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan untuk
mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi
masyarakat, serta potensi yang memiliki masyarakat
untuk mengatasi masalah tersebut melalui peran aktif
serta upaya perbaikan sesuai dengan kewewenangannya;
c. bahwa umpan balik/ angket pelaksanaan kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat dilaksanakan setiap program;
d berdasarkan pertimbangan sebagaimana pada huruf a, b
dan c tersebut maka disusun Kebijakan Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan sasaran/ Masyarakat di UPK
Puskesmas ……………Tahun……….perlu ditetapkan
dalam suatu Keputusan;

Mengingat 1. Undang – Undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Walikota Pontianak Nomor 42 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang kesehatan di
Kota Pontianak;
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 4357.5
/D-Kes/Tahun 2015 Tentang Kebijakan Analisis
Kebutuhan Masyarakat, Akses, Indikator, Monitoring
Dan Evaluasi Penyelenggaraan Ukm Puskesmas
Dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Pontianak
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPK PUSKESMAS …………………..

TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN
HARAPAN SASARAN/ MASYARAKAT DI UPK
PUSKESMAS………….TAHUN………………..

KESATU : Pelaksanaan Identifikasi kebutuhan dan harapan

sasaran/ masyarakat sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pontianak
Pada tanggal :

KEPALA UPK PUSKESMAS…………..,

…………………………..
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPK PUSKESMAS
NOMOR : 440/………/I/SK /…………/2018
TENTANG KEBIJAKAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN SASARAN/
MASYARAKAT DI UPK PUSKESMAS………………..TAHUN……

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN SASARAN/ MASYARAKAT

DI UPK PUSKESMAS………………..TAHUN……

1. Melakukan pertemuan penanggungjawab UKM untuk penyusunan

instrument identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/ masyarakat di
UPK Puskesmas…………….
2. Instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/ masyarakat
disusun berdasarkan permasalahan yang ada di masyarakat sesuai dengan
capaian kinerja UKM pada masing- masing program
3. Dibentuk Tim yang akan melaksanakan identifikasi kebutuhan dan
harapan sasaran/ masyarakat
4. Menyepakati pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/
masyarakat
5. Menganalisis hasi identifikasi kebutuhan dan harapan sasaran/
masyarakat berdasarkan penyebab masalah yang ditemui
6. Memprioritaskan permasalahan berdasarkan tehnik penyusunan prioritas
masalah (USG)
7. Membuat rencana tindak lanjut dalam penyelesaian permsalahan yang
ditemui
8. Membuat Laporan hasil kegiatan dan menyampaikan kepada tim
perencanaan Puskesmas

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : …………

KEPALA UPK PUSKESMAS,

……………………………….
LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPK PUSKESMAS
NOMOR440/………/I/SK /…………/2018
TENTANG KEBIJAKAN PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI TERINTEGRASI
PIS PK DI UPK PUSKESMAS………………..TAHUN……

KEBIJAKAN TIM PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI TERINTEGRASI PIS PK

DI UPK PUSKESMAS………………..TAHUN……

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1 Ketua
2 Seketaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
1. Menyiapkan perencanaan
pelaksanaan SMD
terintegrasi PIS PK
2. Melakukan monitoring
evaluasi pelaksanaan hasil
SMD terintegrasi PIS PK
3. Melaporkan hasil
pelaksanaan kepada Tim PTP
Tk. Puskesmas
1. Membuat Surat tugas bagi
pelaksana
2. Menyiapkan instrument
3. Melakukan entri data dan
pencatatan serta pelaporan
Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral
Melaksanakan SMD teringrasi
PIS PK dengan melibatkan
Lintas sektoral

Ditetapkan di : Pontianak
Pada Tanggal : …………

KEPALA UPK PUSKESMAS,

……………………………….