Anda di halaman 1dari 1

UPT PUSKESMAS AIR GEMURUH

Email : pkmag09@gmail.com

KARTU IMUNISASI
KARTU IMUNISASI ANAK SEKOLAH
ANAK SEKOLAH
JENIS IMUNISASI
KELAS
MR DT Td

KELAS 1

KELAS 2

KELAS 3

KELAS 4

KELAS 5

KELAS 6 NAMA : ................................................................

KELAS 7 JENIS KELAMIN : ................................................................

TGL. LAHIR : ................................................................


KELAS 8

ORANG TUA : ................................................................


KELAS 9

ALAMAT : ................................................................
KELAS 10
: ................................................................
KELAS 11
SEKOLAH : ................................................................
KELAS 12

*) diisi dengan tanggal imunisasi

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO

Anda mungkin juga menyukai