Muara Bungo, Juni 2020

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan Kepada Yth,

(SIPB) Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bungo
Di –
Muara Bungo.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mery Haryani, Am.Keb

Alamat : BTN Lintas Asri Blok C/50, Kel. Sei. Kerjan, Kec. Bungo dani
Kab. Bungo
Tempat, tanggal Lahir : Muara Bungo, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tahun Lulusan : 2013

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan

penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy Ijazah Pendidikan terakhir Bidan
2. Foto copy SIPB lama
3. Foto copy STR yang masih berlaku dan di legalisir
4. Surat Keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek yang masih berlaku
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
lembar
8. Rekomendasi dari Organisasi IBI
9. Foto copy KTP

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

MATERAI 6000

(Mery Haryani, Am.Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Mery Haryani, Am.Keb

Alamat : BTN Lintas Asri Blok C/50, Kel. Sei. Kerjan, Kec. Bungo dani
Kab. Bungo
Tempat, tanggal Lahir : Muara Bungo, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tahun Lulusan : 2013
Nomor STR :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja di Puskesmas yaitu : Jln. Tanah
Tumbuh Lamo, Km. 07, Desa Air Gemuruh, Kec. Bathin III, Kab. Bungo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air gemuruh, Juni 2020

Yang membuat pernyataan

MATERAI 6000

(Mery Haryani, Am.Keb)

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO
UPT PUSKESMAS AIR GEMURUH
Jalan Tanah Tumbuh Lamo KM.07 kode pos 37211
Email : airgemuruh@yahoo.com

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / / PKM-AG / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Air Gemuruh, dengan ini menyatakan
bahwa :

Nama : Mery Haryani, Am.Keb

NIP : 19770618 200904 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur TK. I / II-d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Alamat : BTN Lintas Asri Blok C/50, Kel. Sei. Kerjan, Kec. Bungo dani
Kab. Bungo
Adalah benar Pegawai kami yang berkerja sebagai Bidan Pelaksana Puskesmas Air Gemuruh dan kami
setujui untuk mengajukan Izin Praktek Pukesmas dengan Alamat Jln. Tanah Tumbuh Lamo, Km. 07, Desa
Air Gemuruh, Kec. Bathin III, Kab. Bungo. Dengan ketentuan Pelaksanaan Praktek/ Kerjanya secara Purna
waktu dan tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan.

Demikian surat persetujuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Air Gemuruh, Juni 2020

Kepala UPT Puskesmas Air Gemuruh

H. A. YANI , SKM
NIP. 19820101 2001801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO
UPT PUSKESMAS AIR GEMURUH
Jalan Tanah Tumbuh Lamo KM.07 kode pos 37211
Email : airgemuruh@yahoo.com

Air Gemuruh, Juni 2020

Nomor : 445 / / PKM-AG / 2020 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Berkas Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Bungo
Bidan ( SIPB ). Di –
Rimbo Tengah.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami teruskan bahan Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ) atas nama sebagai
berikut :
Nama : Mery Haryani, Am.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Muara Bungo, 18 Juni 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2013
Alamat : BTN Lintas Asri Blok C/50, Kel. Sei. Kerjan, Kec. Bungo dani
Kab. Bungo

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir
2. STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
3. Surat keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktek
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja
5. Pas Foto berwarna terbaru 4 x 6 Cm & 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) Lembar
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi
7. Foto Copy KTP
Demikian surat permohonan ini saya ajukan atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Air Gemuruh

H. A. Yani, SKM
Nip. 19820101 200801 2 008