PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS
Jln Lintas Sumatera KM 24 Arah Padang

Sungai Lilin, Agustus 2023

Nomor : 800/ / VIII / PKM/2023 Kepada ,

Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengantar Mengikuti Perkuliahan Kabupaten Bungo
Di-
Muara Bungo

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat ini kami sampaikan nama pegawai UPT Puskesmas
Tanah Sepenggal Lintas yang mengikuti pendidikan Profesi Bidan (Bdn)
Poltekes Kemenkes Jambi Tahun Akademik 2023/2024 sebagai berikut :

1. Susi Oktarita, S.Tr. keb

Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan perhatian bapak kami

mengucapkan terimakasih.

UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Kepala

dr. Ermalina E
NIP: 198409102009042002
 SURAT PERNYATAAN
BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Oktarita, S.Tr. Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Pandan, 10 Oktober 1978
NIP : 197701082007012007
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
Pendidikan Terakhir : D.IV Kebidanan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya akan membiayai sendiri Pendidikan Profesi Bidan
(Bdn) di Poltekes Kemenkes Jambi Tahun akdemik 2023/2024.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Embacang Gedang, Agsutus 2023

Yang membuat pernyataan

Susi Oktarita, S.Tr. Keb

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Oktarita, S.Tr. Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Pandan,10 Oktober 1978
NIP : 197810102005012009
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
Pendidikan Terakhir : D.IV Kebidanan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam mengikuti Pendidikan Profesi Bidan (Bdn) pada
Poltekes Kemenkes Jambi Tahun Akdemik 2023/2024 tidak akan meninggalkan tugas pada UPT
Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas.

Demikianlah surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Embacang Gedang, Agustus 2023

Yang membuat pernyataan

Susi Oktarita, S. Tr. Keb

Permohonan : Mengikuti Seleksi Administrasi Muara Bungo, Agustus 2023
Kapada YTH,
BUPATI BUNGO
Melalui
Bapak Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Bungo
Di-
Muara Bungo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Susi Oktarita, S.Tr. Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Pandan, 10 Oktober 1978
NIP : 197810102005012009
Pangkat/Gol : Penata MudaTK I/IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
Pendidikan Terakhir : D.IV Kebidanan

Dengan ini mengajukan permohonan mengikuti seleksi administrasi untuk melanjutkan

pendidikan Profesi Bidan (Bdn) pada Poltekes Kemenkes Jambi Tahun Akademik 2023/2024.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini saya lampirkan bahan sebagai berikut :
1. Photocopy SK CPNS
2. Photocopy SK PNS
3. Photocopy SK Pangkat Terakhir
4. Photocopy Ijazaj terakhir dan Transkip Nilai
5. Surat Rekomendasi Atasan Langsung
6. Surat Penjanjian Belajar
7. Surat Pernyataan Biaya
8. Surat Penyataan tidak meninggalkan tugas
9. Photocopy SKP 2 tahun terakhir.

Demikian permohonan ini saya buat atas kebijaksanaan bapak saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Susi Oktarita, S. Tr. Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS
Jln Lintas Sumatera KM 24 Arah Padang

SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800/ /VIII/PKM-TSL/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , kepala UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Nama : dr. Ermalina E

NIP : 198409102009042002
Pangkat/ Gol : Penata /IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Dengan ini menyatakan, memberikan persetujuan kepada :

Nama : Susi Oktarita, S.Tr. Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Rantau Pandan, 10 Oktober 1978
NIP : 197810102005012009
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/IIIb
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
Pendidikan Terakhir : D.IV Kebidanan

Pada prinsipnya kami menyetujui nama tersebut diatas untuk melanjutkan pendidikan Profesi
Bidan ( Bdn) di Poltekes Kemenkes Jambi Tahun Akademik 2023/2024 selama tidak menganggu
tugas sebagai Staf Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas.

Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Kepala

dr. Ermalina E
NIP: 198409102009042002
 Muara Bungo, 2023
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Kabupaten Bungo
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Mandiri
Prodi Profesi Kebidanan
An. Susi Oktarita, S.Tr.Keb di -
Muara Bungo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Oktarita, S.Tr.Keb
NIP : 19781010200501 2 009
Tempat/Tgl. Lahir : Rantau Pandan/ 10 Oktober 1978
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ III b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS

Dengan ini mengajukan permohonan TUBEL Mandiri pada :

Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemenkes ( POLTEKES) Jambi

Program Studi : Profesi Kebidanan
Peminatan : Profesi Kebidanan
Jenjang Pendidikan : Profesi Kebidanan
Status Akreditasi : LAM-PTkes ( Baik sekali )

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini dilampirkan bahan-

bahan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan Tugas Belajar Mandiri
2. Surat Rekomendasi Tugas Belajar Mandiri dari Kepala Unit Kerja
3. Rekapan Daftar Hadir ASN 3 bulan terakhir
4. Foto copy SK CPNS legalisir
5. Fotokopi SK Pengangkatan PNS legalisir
6. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir legalisir
7. Foto copy SK Jafung terakhir legalisir
8. Foto copy Ijazah terakhir legalisir
9. Foto copy Trans
10.Foto copy SKP 1 Tahun Terakhir
11.Surat keterangan status kemahasiswaan yang ditanda tanganioleh Lembaga
Pendidikan
12.Surat Akreditasi Perguruan Tinggi
13.Surat Pernyataan dan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah Kecuali Formasi Mengizinkan
Bermaterai Rp. 10.000
14.Surat Pernyataan Bersedia Menanggung Biaya Sendiri Bermaterai Rp. 10.000

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perkenaannya diucapkan terima

kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Susi Oktarita, S.Tr.Keb

NIP. 19781010 200501 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS
Jln Lintas Sumatera KM 24 Arah Padang

SURAT REKOMENDASI IZIN ATASAN

Nomor : 445 / / VIII/PKM-TSL/2023
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr Ermalina, E
NIP : 19760830 200212 1 003
Pangkat/Gol : Penata / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Dengan ini memberikan izin kepada:

Nama : Susi Oktarita, S.Tr.Keb
NIP : 19781010 200501 2 009
Tempat & Tanggal Lahir : Rantau Pandan/ 10 Oktober 1978
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ III b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Untuk untuk melanjutkan Jenjang Pendidikan pada:

Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemenkes ( POLTEKES) Jambi
Program Studi : Profesi Kebidanan
Peminatan : Profesi Kebidanan
Jenjang Pendidikan : Profesi Kebidanan
Lama Pendidikan : 2 Semester

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bungo, 2023
Kepala Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Dr Ermalina E
NIP. 19840910200904 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS
Jln Lintas Sumatera KM 24 Arah Padang

REKAPITULASI DAFTAR HADIR PEGAWAI

UPT PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS

Nama : Susi Oktarita, S.Tr.Keb

NIP : 19781010200501 2 009
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ III b
Jabatan : Bidan Mahir
Untuk : Bulan Mei 2023 s/d Juli 2023

No Bulan Jumlah Jumla A I S C DL K/P KET

hari kerja h
Hadir
1. Mei 24 23 - 1 - - 1

2. Juni 24 24 - - - - 4

3. Juli 25 24 - 1 - - 1

Jumlah 73 73 - 2 - - 6

Bungo, 2023
Kepala Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

dr Ermalina
NIP. 19840910200904 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Oktarita, S.Tr.Keb
NIP : 19781010200501 2 009
Tempat & Tanggal Lahir : Rantau Pandan/ 10 Oktober 1978
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ III d
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa :

1. Tidak sedang menempuh pendidikan formal lainnya;
2. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila formasi belum memungkinkan;
3. Mentaati segala ketentuan yang berlaku dan sanggup menerima sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguh dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun, selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bungo, 2023

Materai

Susi Oktarita ,S,Tr,Keb

NIP. 19781010200501 2 009
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Susi Oktarita, S.Tr.Keb
NIP : 19781010200501 2 009
Tempat & Tanggal Lahir : Rantau Pandan/ 10 Oktober 1978
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ III b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Tanah Sepenggal Lintas

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjalani perkuliahan pada jenjang Profesi Kebidanan di
Politeknik Kesehatan Kemenkes ( POLTEKES) Jambi, bersedia menanggung biaya sendiri
selama pendidikan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguh dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun, selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bungo, 2023

Materai

Susi Oktarita,S.Tr Keb

NIP. 19781010200501 2 009