Batu jangkih , 22 September 2023

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Tengah

di
Praya

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RITA PURNAMASARI, A.Md. Keb.

Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Tengah/06 Agustus 1993
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan/2014
Jabatan yang dilamar : Terampil- Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Petitik, Desa Pelambik, Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah
Nomor Telepon/HP : 085333645551

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat
menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kabupaten Lombok Tengah
Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai
berikut:
1. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik (Asli dan berwarna);
2. Pas Foto dengan latar merah;
3. Scan Ijazah, (Asli dan berwarna);
4. Scan Transkrip Nilai, (Asli dan berwarna);
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR), (Asli dan berwarna);
6. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) point yang sudah di bubuhi e-meterai;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di bidang kerja yang
relevan, yang sudah di bubuhi e-meterai.
8. Scan Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus- menerus
yang ditandatangani oleh Kepala Unit Kerja pada instansi pemerintah tempat melamar
saat ini, yang sudah di bubuhi e-meterai;
9. Scan Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(RITA PURNAMASARI, A.Md. Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RITA PURNAMASARI, A.Md. Keb.

Tempat/Tanggal Lahir : Lombok Tengah/06 Agustus 1993
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Kebidanan/2014
Jabatan yang dilamar : Terampil- Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Petitik, Desa Pelambik, Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah
Nomor Telepon/HP : 085333645551

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota Kepolisian
Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota kepolisian
Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Batu Jangkih, 22 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(RITA PURNAMASARI, A.Md. Keb.)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jl. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah-Buwun Mas Lombok Barat
E-Mail:pkmbatujanagkih@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 800/ /PKM-BAJANG/IX/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. MUNAWAR, S.Kep, Ners.
NIP : 197508201997031006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batu Jangkih
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : RITA PURNAMASARI, A.Md. Keb.
Tempat/ Tanggal Lahir : Embung/06 Agustus 1993
Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batu Jangkih

telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil Selama 8 (Delapan) tahun 9

(Sembilan) bulan, terhitung mulai tanggal 01 Januari 2015 sampai dengan tanggal
31 Desember 2023 berkinerja baik dan relevan dengan jabatan yang dilamar.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batu jangkih, 22 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih

(H. MUNAWAR, S.Kep, Ners. )

Nip. 197508201997031006
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATU JANGKIH
Jl. Raya Batu Jangkih Lombok Tengah-Buwun Mas Lombok Barat
E-Mail:pkmbatujanagkih@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA BAGI PELAMAR YANG

MEMILIKI MASA KERJA PALING SINGKAT 2 (DUA) TAHUN SECARA TERUS
MENERUS SERTA MELAMAR DI INSTANSI TEMPAT BEKERJA SAAT INI
NOMOR : 800/ /PKM-BAJANG/IX/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. MUNAWAR, S.Kep, Ners.

NIP : 197508201997031006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batu Jangkih

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RITA PURNAMASARI, A.Md. Keb.

Tempat/ Tanggal Lahir : Embung/06 Agustus 1993
Usia : 30 Tahun
Pendidikan : D-III Kebidanan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Batu Jangkih

telah melaksanakan tugas sebagai Perawat terampil Selama 8 (Delapan)

tahun 9 (Sembilan) bulan, secara terus menerus, terhitung mulai tanggal 1
(Satu) bulan Januari tahun 2015 sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Batu jangkih, 22 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Batu Jangkih

(H. MUNAWAR, S.Kep, Ners. )

Nip. 197508201997031006