Gerung, 29 September 2023

Hal : Lamaran Bekerja Kepada

Yth. Bupati Lombok Barat
c.q. Kepala BKDPSDM Kabupaten Lombok
Barat
di -
Gerung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Hardiana
- Tempat/Tanggal Lahir : Beleka / 05 April 1990
- Pendidikan / Tahun Lulus : D-III Gizi/tahun 2012

- Nomor Ijazah : 283/2012

- Agama : Islam
- Alamat :Dusun Bermi Karang Dalam Barat Desa Babussalam
Kec.Gerung Kab. Lombok Barat

- No. Hand Phone/Telepon : 081998440454

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat
sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah
Kabupaten Lombok Barat, dalam :
Jabatan : Terampil - Nutrisionis
Kualifikasi Pendidikan : D-III Gizi
Unit Kerja Penempatan : UPT Puskesmas Gerung

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Scan Surat Pernyataan 5 poin dibubuhkan e-meterai 10.000 (Asli);
2. Scan Ijazah (Asli)
3. Scan transkrip nilai (Asli)
4. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Asli);
5. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP
Elektronik dari Dinas Dukcapil setempat (Asli);
6. Scan Pas Photo terbaru 450 x 660 pixel dengan latar warna merah;
7. Scan Surat keterangan aktif bekerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-
menerus (Asli);
8. Scan Surat keterangan bekerja di bidang kerja yang relevan paling singkat 2 (dua)
s.d. 7 (tahun) (Asli);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas
perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( Hardiana)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hardiana
Tempat dan tanggal lahir : Beleka / 05 April 1990
Agama : Islam
Alamat : Dusun Bermi Karang Dalam Barat Desa Babussalam
Kec.Gerung Kab. Lombok Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI, anggota POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya
antara lain Pegawai BUMN dan BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, Prajurit TNI atau anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gerung, 29 September 2023

Yang membuat pernyataan,

( Hardiana )
 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
NOMOR:I.1/291.O/UPTPKMG/IX/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zulhana, SKM., MM.
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Gerung
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gerung

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : HARDIANA
Tempat/Tanggal Lahir : Beleka / 05 April 1990
Pendidikan : D-III GIZI
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gerung

Telah melaksanakan tugas sebagai tenaga Ahli Gizi selama 7 tahun 8 bulan, terhitung
mulai tanggal 01 Januari 2016 sampai dengan tanggal 21 September 2023 dan
berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gerung, 21 September 2023

Kepala UPT Puskesmas Gerung,

( Zulhana, SKM., MM. )

NIP. 19690904 199303
 SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS
PADA INSTANSI PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
NOMOR: ……………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arief Suryawirawan, S.Si. Apt. MPH.
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : HARDIANA
Tempat/Tanggal Lahir : Beleka , 05 April 1990
Pendidikan : D-III Gizi
Unit Kerja : UPT Puskesmas Gerung

Telah melaksanakan tugas secara aktif pada Kantor UPT Puskesmas Gerung Instansi
Pemerintah Kabupaten Lombok Barat secara terus menerus selama 7 tahun 8 bulan,
terhitung mulai tanggal 01 Januari 2016 sampai saat mendaftar dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gerung, 21 September 2023

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Barat,

Arief Suryawirawan, S.Si. Apt. MPH.

Pembina Tk.I – IV/b
NIP.197112112002121006
Lombok Barat Amanah Sejahtera dan Berprestasi (MANTAP)
Dilandasi Nilai Patut Patuh Patju