Lampiran II Pengumuman Gubernur Gorontalo

Nomor : 810.5/BKD/Iv/ /2023

Tanggal : April 2023

KELENGKAPAN DOKUMEN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI

PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

1. Dokumen wajib dipindai (scan) secara rapi, terbaca jelas, tersusun sesuai rincian dan disimpan
dalam bentuk softcopy (kapasitas file maksimal 1 mb) sertadiberikan nama sesuai ketentuan.
Contoh :
Nama Peserta : Lilis Napu
Nomor Peserta : 2130101120138280 Nama file :
SRTLAMAR_2130101120138280.pdf
Dokumen hasil scan : Surat Lamaran

2. Rincian kelengkapan dokumen sebagai berikut :

a. Surat lamaran sesuai format terlampit (Nama file : SRTLAMAR_NomorPeserta.pdf);
b. Pas photo terbaru dengan latar belakang merah (Nama file : FOTO_NomorPeserta.jpg/jpeg);
c. Ijazah asli yang digunakan saat mendaftar, Surat Tanda Registrasi (STR) bagi jabatan sesuai
persyaratan saat mendaftar, dan Bukti tangkap layar (screenshot) terdaftar di Pangkalan Data
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan pada laman https://pddikti.kemdikbud.go.id/ (Ketiga
dokumen disusun dalam 1 file dengan Nama file : IJZPEND_NomorPeserta.pdf);
d. Transkrip Nilai asli yang digunakan saat mendaftar (Nama file : IJZNILAI_NomorPeserta.pdf);
e. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang diisi secara lengkap dan dicetak melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ serta telah ditandatangani dan bermaterai (Nama file :
DRH_NomorPeserta.pdf);
f. Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani dan bermaterai sesuai format terlampir
(Nama file : SPCP_NomorPeserta.pdf);
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara
Republik Indonesia (Nama file : SKCK_NomorPeserta.pdf);
h. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Pemerintah (Nama file : SKETSEHATJAS_NomorPeserta.pdf);
i. Surat Keterangan Sehat Rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Pemerintah (Nama file : SKETSEHATROH_NomorPeserta.pdf);
j. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Precussor dan
Zat Adiktif Lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari Rumah Sakit Pemerintah atau pejabat
yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud (Nama file : SKETNAPZA_NomorPeserta.pdf);
k. Surat Keterangan Pengalaman Kerja yang diunggah saat pendaftaran (Nama file :
BUKTIKERJA_NomorPeserta.pdf);
l. Surat Rencana Penempatan oleh Pejabat Eselon II dari Unit Penempatan sesuai format
terlampir (Nama file : SPRP_NomorPeserta.pdf).
3. Kelengkapan dokumen diunggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id/ melalui akun masing-masing
peserta serta dikirimkan ke alamat email pengembanganbkd.gorontaloprov@gmail.com
 Gorontalo, 29 April 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth.
GUBERNUR GORONTALO
di –
GORONTALO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI YULIANAH, S.E
Tempat/Tanggal Lahir : JEMBER, 08 NOVEMBER 1979
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : S1/ ILMU MANAJEMEN
Alamat : DUSUN MAKMUR JAYA, DESA MAKARTI JAYA
Nomor Telepon : 082271550739

Dengan ini menyampaikan lamaran kepada Bapak, agar dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja Guru di lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo Tahun 2022 dalam jabatan
Ahli Pertama-Guru Prakarya dan Kewirausahaan pada SMAN 1 BUNTULIA
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup;
2. Pas foto warna terbaru berlatarbelakang merah;
3. Ijazah sesuai persyaratan jabatan;
4. Transkrip Nilai Akademik sesuai persyaratan jabatan;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan kepolisan daerah resort;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan dokter pada rumah sakit pemerintah;
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekusor dan zat
adiktif lainnya (napza) yang dikeluarkan oleh dokter/pejabat yang berwenang;
8. Surat Pernyataan;
9. Surat Keterangan Pengalaman Kerja
10. Surat Pernyataan rencana penempatan yang ditandatangani oleh kepala dinas;
11. Nomor Pokok Wajib Pajak.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan ASN di lingkungan Pemerintah
Provinsi Gorontalo Tahun 2022. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Materai

Rp. 10.000,-

SRI YULIANAH, S.E

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI YULIANAH, S.E
Tempat dan Tanggal Lahir : JEMBER, 08 NOVEMBER 1979
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN MAKMUR JAYA, DESA MAKARTI JAYA

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik
Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Gorontalo, 29 April 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000,-

SRI YULIANAH, S.E

 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan Thayeb M. Gobel Desa Tinelo Ayula Kecamatan Bulango Selatan Kabupaten Bone Bolango
Kompleks Perkantoran Pemerintah Provinsi Gorontalo

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

NOMOR : /2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Instansi : Pemerintah Provinsi Gorontalo

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Kebutuhan Jabatan :
Alamat :

Akan kami tempatkan sebagai ……… pada ……….

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gorontalo, April 2023

Yang membuat pernyataan,
KEPALA DINAS

NAMA
NIP.