Lampiran IV Pengumuman

Nomor : 2062/KP.01/B2/2021
Tanggal: 30 Juni 2021
Tentang Pelaksanaan Seleksi Penerimaan
CASN BKKBN TA 2021
(FORMAT BAGI FORMASI PPPK)

Hal : Lamaran CASN BKKBN TA.2021 SIDOARJO 13 JULI 2021

Kepada Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi
Pengadaan CASN BKKBN Tahun 2021
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : KARINA
RATNAPRILIA P
Tempat/Tanggal Lahir : PROBOLINGGO
02/04/1996
Pendidikan/ Program studi : S-1 STUDI
KEJEPANGAN
Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA -
PENYULUH
KELUARGA
BERENCANA
(UMUM)
Lokasi yang dilamar : Jawa Timur
Jenis Formasi : Formasi PPPK
Nomor Telp/HP : 081357775524
Alamat Email :
karinthumb@gmai
l.com
Alamat (sesuai KTP) : Jl. GARUDA VIII
/ K-89 REWWIN
WARU
SIDOARJO

Dengan ini melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun Anggaran 2021 untuk mengisi
formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini disampaikan berkas lamaran yang diunggah pada
SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku (asli);
2. Ijazah (asli);
3. Transkrip Nilai (asli);
4. Pas Foto dengan latar belakang merah (asli);
5. Surat Pernyataan yang ditanda tangani di atas meterai Rp. 10.000, - (asli);
6. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah (asli);
7. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/ Puskesmas yang menerangkan jenis
dan derajat disabilitasnya.*) (asli)
8. Surat Keputusan/Surat Tugas Penyuluhan KB yang ditetapkan sekurang-kurangnya oleh Kepala
Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana di
wilayah setempat (asli/fotokopi legalisir).

Demikian surat lamaran ini dibuat. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka
saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
pengadaan CASN BKKBN Tahun Anggaran 2021. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
 Hormat saya,

(KARINA RATNAPRILIA P)
Catatan :
*) Pelamar penyandang disabilitas
**) Tidak perlu menggunakan meterai
 FORMAT BAGI FORMASI PPPK

SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARINA RATNAPRILIA P
Tempat/ Tanggal Lahir : PROBOLINGGO 02/04/1996
NIK : 3515184204960003
Agama : ISLAM
Pendidikan/Program Studi : S-1 STUDI KEJEPANGAN
Alamat (sesuai KTP) : JL. GARUDA VIII / K – 89 REWWIN WARU SDA

Telepon/HP (aktif) : 081357775524

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

SIDOARJO 13 JULI 2021

Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( KARINA RATNAPRILIA P )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT BAGI FORMASI PPPK

SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
NIK :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Alamat (sesuai KTP) :

Telepon/HP (aktif) :

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…............,...............................2021
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

( Nama Lengkap )
Catatan :
Tanda tangan diatas Meterai ASLI
 FORMAT BAGI FORMASI PPPK

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN III

MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN, PELAYANAN,
PENGGERAKAN, DAN PENGEMBANGAN PROGRAM
PEMBANGUNAN KELUARGA, KEPENDUDUKAN, DAN KELUARGA
BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/golongan ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ………………………………………………….

Menyatakan bahwa:
Nama : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Unit kerja : ..................................................................

telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga
Berencana paling kurang 3 (tiga) tahun secara akumulatif, dengan uraian riwayat tugas
berikut:
NO. JABATAN NO. SK/ST*) MASA TUGAS

1. ……… s.d. ………

2. ……… s.d. ………

3. ……… s.d. ………

dst
*) Surat Keputusan /Surat Tugas wajib dilampirkan pada Surat Pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,……………….2021
Bupati/Walikota/
Kepala Dinas…...............*),

Ttd dan Stempel

(Nama Lengkap)
Catatan :
*) Kepala Dinas yang melaksanakan urusan bidang Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
di wilayah setempat