Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD. PUSKESMAS SUKODONO
Jalan Raya Sukodono – Gesi Km.1 Karanganom, SukodonoTelp 08112636329 Sragen
Website http://www.sragen.go.id dan E-mail : pussukodono@gmail.com
S R A G E N - 57263

Sragen, 11 September 2019

No : 800 / / 113 / IX / 2019 Kepada :


Lampiran : 1 ( satu ) bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Sragen
Perihal : Permohonan Penggunaan Gelar. Melalui Kepala UPTD Puskesmas Sukodono
Di
Sragen
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Sarno
NIP : 19630618 198903 1 012
Tempat,Tgl Lahir : Wonogiri, 18 Juni 1963
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukodono

Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan pendidikan

Tingkat Pendidikan : D III


Sekolah/Perguruan Tinggi : POLTEKKES SURAKARTA
Konsentrasi Kepeminatan : Keperawatan
Gelar Akademik : A.Md.Kep
Lulus Tanggal : 19 Juli 2019
No Ijasah : 144012019001580
Tanggal : 21 Agustus 2019

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan ijin untuk penggunaan Gelar Akademik
tersebut dalam aktifitas kedinasan dan administrasi kepegawaian

Untuk kelengkapan administrasi tersebut, bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan PNS ditandatangani bersangkutan diketahui kepalanya


2. Foto copy SK terakhir
3. Foto copy Ijasah + transkip nilai ( dilegalisir sekolahan )
4. Foto copy Ijin belajar / Tugas belajar dilegalisir
5. Foto copy SKP terakhir
6. Foto copy Simpeg

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sukodono Hormat saya

dr. Susana Novi Ratih Kristiani Sarno


NIP. 19731121 200312 2 001 NIP. 19630618 198903 1 012

Anda mungkin juga menyukai