SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap :
2 Tempat /Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Kebangsaan :
6 Pangkat /Golongan :
7 Status Kepegawaian :
Jabatan Struktural :
8 Jenis Kepegawaian : : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
Jabatan Pada Dep/Lem :
9 Masa Kerja Golongan : Masa Kerja Tambahan Masa Kerja Seluruhnya
10 Di Gaji Menurut : : PP No. 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok Rp Rp -
11 Alamat/ Tempat Tanggal : : BTN BULUROKENG PERMAI B1/3 MAKASSAR
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Disamping Jabatan Utama tersebut bekerja pula sebagai ; ………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun /Pensiun Janda : Rp - Sebulan
c. Kawin Sah dengan

Nama Istri/ Suami Tanggal

No. Tanggungan Kelahiran Pekerjaan Penghasilan sebulan Ket.
Perkawinan
(Umur

1 30-Dec-99 30-Dec-99 - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggunan belum mempunyai pekerjaan sendiri
masuk daftar gaji
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggunan tetapi belum masuk daftar gaji

e. Jumlah anak seluruhnya : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya

Makasar, 02 Januari 2020

Mengetahui
Kepala ... Yang Menerangkan

........ ........
NIP. NIP.
 DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji
Status Tidak Mendapat LAHIR DARI PERKAWINAN
Anak 1 Bea Siswa Tanggal 1 Diangkat menurut
Belum
No. (ak) Bersekolah Kuliah dharmasiswa Meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
Nama Tanggal Lahir Pernah
Urut (at) Pada 2 Ikatan Dinas Nama Ayah Nama Ibu diceraikannya Negeri
Kawin
(aa) Ayah Ibu b. Hukum Adopsi bagi
(1) (2) Keturunan Tinghoa

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk daftar gaji

Status Tidak Mendapat

Anak 1 Bea Siswa
(ak) Belum
No. Bersekolah Kuliah dharmasiswa
Nama Tanggal Lahir Pernah Bekerja atau Tidak Bekerja KETERANGAN
Urut (at) Pada 2 Ikatan Dinas
Kawin
(aa)
(1)

1 Supaya dilampirkan salinan surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2 Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
 Diangkat menurut
Putusan Pengadilan

Hukum Adopsi bagi

Keturunan Tinghoa

KETERANGAN