PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 PONDIDAHA
Jln. Poros Kendari – Kolaka Km.46 Kode Pos 93463 Kel. Pondidaha Kec. Pondidaha Kode Pos 93463
Email : rus_smapon@yahoo.co.id Web – Blog : http://sman1pondidaha.sch.id

SURAT KETERANGAN BEBAS ASET

Nomor : 431 / 421.3 / 126 / V / 2023
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bustanil, S.Pd.,M.Pd
NIP : 19760523200604 1 009
Pangkat / Gol : Pembina TK.I IV/B
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Pondidaha

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jamil
NIP : 19650315199203 1 017
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I III/b
Jabatan : Tata Usaha
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Pondidaha

Bahwa nama yang tersebut di atas tidak memiliki dan tidak menguasai aste atau barang milik
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Sulawesi Tenggara lainnya milik Sekolah SMA
Negeri 1 Pondidaha Provinsi Sulawesi Tenggara.
Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan apabila surat ini tidak benar
maka kami bersedia mengganti barang atau aset daerah yang dimiliki tersebut, dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan perundang – uandangan yang berlaku.

Pondidaha, 20 Maret 2023

Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Pondidaha
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 PONDIDAHA
Jln. Poros Kendari – Kolaka Km.46 Kode Pos 93463 Kel. Pondidaha Kec. Pondidaha Kode Pos 93463
Email : rus_smapon@yahoo.co.id Web – Blog : http://sman1pondidaha.sch.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 431 / 421.3 / 126 / V / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bustanil, S.Pd.,M.Pd

NIP : 19760523200604 1 009
Pangkat / Gol : Pembina TK.I IV/B

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Jamil
NIP : 19650315199203 1 017
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I III/b
Jabatan : Tata Usaha
Instansi : SMA Negeri 1 Pondidaha

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan atau
tindak pidana kejahatan yang ada hubungan nya dengan jabatan dan/atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibat kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundangan – undangan.

Pondidaha, 20 Maret 2023

Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Pondidaha
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 PONDIDAHA
Jln. Poros Kendari – Kolaka Km.46 Kode Pos 93463 Kel. Pondidaha Kec. Pondidaha Kode Pos 93463
Email : rus_smapon@yahoo.co.id Web – Blog : http://sman1pondidaha.sch.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA PENJARA HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT BERAT / SEDANG
Nomor : 431 / 421.3 / 126 / V / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bustanil, S.Pd.,M.Pd

NIP : 19760523200604 1 009
Pangkat / Gol : Pembina TK.I IV/B

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Jamil
NIP : 19650315199203 1 017
Pangkat / Gol : Penata Muda TK.I III/b
Jabatan : Tata Usaha
Instansi : SMA Negeri 1 Pondidaha

Tidak pernah dijatuhi pidana penjara, hukuman disiplin tingkat berat / sedang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibat kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negar, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.

Pondidaha, 20 Maret 2023

Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Pondidaha
 PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE
KECAMATAN PONDIDAHA
DESA HONGOA
SURAT KETERANGAN
Nomor : 159 / 047 / DH / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jufri.S
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Hongoa Kecamatan Pondidaha Kabupaten Konawe
Provinsi Sulawesi Tenggara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

Nama : Muhammad Surya Darmawi

Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Belum ada
Alamat : Desa Hongoa Kecamatan Pondidaha Kabupaten Konawe
Provinsi Sulawesi Tenggara

Yang namanya tersebut diatas adalah benar – benar Masyarakat Desa Hongoa Kecamatan
Pondidaha Kabupaten Konawe dan belum berkerja baik Pegawai Negeri maupun Swasta.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hongoa, 20 Maret 2023

Kepala Desa Hongoa

JUFRI.S