PEMERINTAHA KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN PONDIDAHA
DESA LALOIKA

SURAT KETERANGAN MENIKAH

NOMOR : / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : YAYAN LILI DIANA

JABATAN : KEPALA DESA LALOIKA

Menerangkan Bahwa :

1. Suami :
NAMA : TASMIN BANDA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Pondidaha, 04 Juni 1967
JENIS KELAMIN : Laki – Laki
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Petani / Pekebun
ALAMAT : Desa Laloika
Kec. Pondidaha Kab. Konawe

2. Istri :
NAMA : HARNIATIN
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Pondidaha, 27 Mei 1970
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Mengurus Rumah Tangga
ALAMAT : Desa Laloika
Kec. Pondidaha Kab. Konawe

Nama tersebut diatas adalah benar – benar warga Desa Laloika Kec. Pondidaha Kab.
Konawe dan telah menikah pada : _____________________________________.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laloika, 24 Maret 2023

Kepala Desa Laloika

YAYAN LILI DIANA