PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN LAMBANDIA
DESA IWOI MENGGURA

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

NOMOR : 470 / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Iwoi Menggura,

Kecamatan Lambandia, Kabupaten Kolaka menerangkan bahwa :

Nama : UMAR
NIP : 19650405 200701 1 031
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / IIb
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 05 April 1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Penghasilan : 2.176.500,-
Alamat : Desa Iwoi Menggura Kec. Lambandia

Nama tersebut diatas benar-benar Orang Tua dari LINA USMIATI.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
pengajuan Beasiswa Bantuan Bahan Bakar Minyak (BBM).

Iwoi Menggura, 13 Maret 2012

Mengetahui : Kepala Desa Iwoi Menggura

An. Camat Lambandia
Sekcam

SAWAL SARIFUDIN, S.Sos KM. SAHIB, S.Ag

NIP. 19721129 200003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
KECAMATAN LAMBANDIA
Jln. Sangia Ni Bandera Kel. Penanggo Jaya kec. Lambandia

REKOMENDASI
Nomor: 800 / / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Camat Lambandia Kabupaten Kolaka

menerangkan kepada :
Nama : UMAR
NIP : 19650405 200701 1 031
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / IIb
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 05 April 1965
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Penghasilan : 2.176.500,-
Alamat : Desa Iwoi Menggura Kec. Lambandia

Diberikan rekomendasi untuk pengajuan Beasiswa Bantuan Bahan Bakar

Minyak (BBM) terhadap anaknya yang bernama LINA USMIATI di Universitas
Negeri Mataram.
Demikian rekomendasi ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lambandia, 13 Maret 2012

An. Camat Lambandia

Sekcam

SAWAL SARIFUDIN, S.Sos

NIP. 19721129 200003 1 004