PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN SAMBI
DESA SENTING
Alamat: Dk. Pomahan RT 02/II, Ds. Senting, Kec. Sambi, Kab. Boyolali POS: 57376

SURAT – KETERANGAN
Nomor : 300/......../XII/2020

Yang Bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Senting, Kecamatan Sambi, Kabupaten
Boyolali, Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. A Y A H
Nama Lengkap : KARYO SUMITO (ALM)
Tempat Tanggal lahir : Solo, 30 Februari 1938
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Kebangsaan/Suku : Indonesia/Jawa
Alamat : Solo, Jawa Tengah
2. I B U
Nama Lengkap : WAGINEM (ALM)
Tempat Tanggal lahir : Solo, 25 April 1936
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Kebangsaan/Suku : Indonesia/ Jawa
Alamat : Solo, Jawa Tengah
3. Adalah orang tua Kandung dari :
Nama Lengkap : WAGIYAH
Tempat Tanggal lahir : Solo, 17 juli 1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Kebangsaan / Suku : Indonesia / Jawa
Alamat : Dusun Tanggul Rejo, RT. 018/RW.010 Kamp.Kotagajah
Selanjutnya diterangkan bahwa kedua orang tua / Wali, tersebut di atas sepengetahuan saya
tidak terdapat indikasi dari Partai / Ormas Terlarang.
Surat keterangan ini akan di gunakan untuk : MENDAFTARKAN ANAK TNI AD
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Nomor : ............................................... Di Keluarkan : Senting
Tanggal :................................................ Pada Tanggal : 28 Desember 2020
Mengetahui,
KOMANDAN KORAMIL 10 SAMBI KEPALA DESA SENTING

............................................. SUYOTO

Nomor : ............................................... Nomor : ...............................................

Tanggal :................................................ Tanggal :................................................
Mengetahui, Mengetahui,
KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CAMAT SAMBI
SAMBI

............................................. .............................................