PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN PAGELARAN
PEKON WAY NGISON
Alamat : Jl. Way Ngison, Kec.Pagelaran Kab. Pringsewu, Kode Pos 35375

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 140/00/03/XII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Way Ngison, Kecamatan Pagelaran, Kabupaten
Pringsewu menerangkan bahwa :
1. AYAH KANDUNG
Nama Lengkap : BUSTARI
Tempat Tgl Lahir :-
NIK :-
Agama :-
Suku/Bangsa :-
Ormas/Ospol sblm Th 1965 :-
Alamat :-

2. IBU KANDUNG
Nama Lengkap : KATIRAH
Tempat Tgl Lahir :-
NIK :-
Agama :-
Suku/Bangsa :-
Ormas/Ospol sblm Th 1965 :-
Alamat :-

3. KEDUA ORANGTUA DARI ATAS NAMA

Nama Lengkap : KARDI
Tempat Tgl Lahir : Way Ngison, 13-07-1970
NIK : 1810051307700003
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa
Ormas/Ospol sblm Th 1965 : Tidak
Alamat : Pekon Way Ngison, RT/RW 06/02
Kec. Pagelaran, Kab. Pringsewu

Hasil pengecekan nama-nama tersebut di atas, baik keluarga yang bersangkutan sampai saat ini
belum didapat adanya keterlibatan terhadap G.30 S/PKI/ atau Ormas/Orpol Ekstrim lainnya.
Demikian Surat Keterangan Bersih Diri ini diberikan untuk keperluan mendaftar PAPK TNI
2021.

Way Ngison, 29 Desember 2021

Mengetahui
Nomor : Kepala Pekon Way Ngison
Tanggal :
Camat Pagelaran
MUHAMMAD FAOZAN, S.Pd., M.Pd. HENGKI ALWI
NIP: 19671103 199203 1 005

Nomor :
Tanggal :
DANRAMIL PAGELARAN KAPOLSEK PAGELARAN

................................. .................................