FORM BIODATA PANWASLU KECAMATAN MESUJI *)

A. DATA DIRI

NIP / No. KTP **) : 1811020609890003

Nama Lengkap : EKO PURWANTO

Gelar Depan :-

Gelar Belakang :-

Tempat Lahir : MAJAPAHIT

Tanggal Lahir : 06 SEPTEMBER 1989

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pendidikan Terakhir : SLTA

Status : MENIKAH

Jabatan : PPL

Kordiv :-

Panwaslu Kecamatan : MESUJI TIMUR

Agama : ISLAM

Golongan Darah :-

Status Pernikahan : SUDAH MENIKAH

I. Data Alamat

Alamat (Hanya Nama Jalan dan Nomor) : Jl. DR. SOETOMO

RT : 02

RW : 01

Provinsi : LAMPUNG

Kab/Kota : MESUJI

Kecamatan : MESUJI TIMUR

Kelurahan : MARGOJADI
 Kode Pos : 34698

Telpon Kantor :-

HP 1 : 0823 7266 7539

HP 2 : 0822 5965 8485

Email :-

Website :-

II. Keterangan Badan

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 80 Kg

Jenis Rambut : LURUS

Bentuk Wajah : BULAT

Warna Kulit : SAWO MATANG

III. Keterangan Lainnya

No. SK ..../K.LA-06.02/HK.01.01/1/2018

Tanggal Pelantikan 5 januari 2018

No. KTP 1811020609890003

No. BPJS -

No. NPWP -

B. FORM DATA SUAMI/ISTRI **)

Nama Lengkap : NUR AINI

Tempat Lahir : MARGOJADI

Tanggal Lahir : 14 DESEMBER 1992

Tanggal Nikah : 04 APRIL 2012

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

 Keterangan :-

C. FORM DATA ANAK

Nama Lengkap : MUHAMMAD REVANDI SAPUTRA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Lahir : EKA MULYA

Tanggal Lahir : 04 JANUARI 2014

Anak ke- :2

Keterangan :-

Catatan : Selanjutnya diisi dengan kolom yang sama, jika jumlah anak lebih dari satu

D. FORM DATA ORANG TUA (Ayah dan Ibu Kandung)

1. Data Ayah Kandung

Nama Lengkap : SUJARNO

Tempat Lahir : SRIBAWONO

Tanggal Lahir : 03 JANUARI 1970

Pekerjaan : TANI

Keterangan :-

2. Data Ibu Kandung

Nama Lengkap : SAKINEM

Tempat Lahir : SRIBAWONO

Tanggal Lahir : 06 JUNI 1975

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Keterangan :-

E. FORM DATA MERTUA (Ayah dan Ibu)

1. Data Ayah Mertua

Nama Lengkap : SUMARJO

Tempat Lahir : TANGGAMUS

Tanggal Lahir : 12 JANUARI 1974

Pekerjaan : TANI
 Keterangan :-

2. Data Ibu Mertua

Nama Lengkap : SITI

Tempat Lahir : JOGYAKARTA

Tanggal Lahir : 15 APRIL 1976

Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA

Keterangan :-

F. FORM DATA SAUDARA KANDUNG

Nama Lengkap : NOVITA ANDRIANI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Lahir : SRIBAWONO

Tanggal Lahir : 17 AGUSTUS 1991

Saudara ke- :2

Keterangan :-

Catatan : Selanjutnya diisi dengan kolom yang sama, jika jumlah saudara kandung lebih dari satu

Hormat Saya,

( EKO PURWANTO )