PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

KELURAHAN PAUH
KECAMATAN PAUH
Jl. H. Syamsu Bahrun
P A U H
Kode Pos 37391

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 300/ /SKBD/KP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Anak Nama : MITRA WAHYUNI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Koto dua baru, 08-09-1998
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Ex. Pelajar
Nomor KTP : 1503040809980003
Alamat : Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh

2. Ayah Nama : ZULPAHMI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Kerinci, 04-03-1966
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1503040403660001
Alamat : Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh

3. Ibu Nama : MISRIYANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Kerinci, 19-10-1969
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 1503045910690001
Alamat : Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh

Bahwa menurut pengetahuan kami dan penelitian serta pengecekan kami di lapangan secara seksama
dan format nama-nama tersebut di atas sebagai berikut :
a. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 adalah Orang tua kandung dari tersebut Nomor 1
b. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 tidak terlibat G.30S/PKI Ormas-ormasnya serta Ekstrim lainnya
yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945
c. Tersebut Nomor 1 belum pernah terlibat tindak pidana atau pun melanggar Hukum dan
peraturan yang berlaku di Negara RI.
Demikian Surat Keterangan ini, untuk melengkapi bahan sebagaimana mestinya.

Pauh, 13 Juli 2017

LURAH PAUH

J U P R I,SE
Nip. 198208272009031002
Diketahui Oleh :
CAMAT PAUH KAPOLSEK PAUH DANRAMIL 420-03/PAUH

SOLAHUDDIN NOPRI, SH SUHARTO,SH SUTEGO EFENDI

NIP. 19731110200312 1 004 AKP.NRP.66100540 KAPTEN INF NRP 596233
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
KELURAHAN PAUH
KECAMATAN PAUH
Jl. H. Syamsu Bahrun
P A U H
Kode Pos 37391

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 300/ /SKBD/KP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Anak Nama : ZULPAHMI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Kerinci, 04-03-1966
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 1503040403660001
Alamat : Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh

2. Ayah Nama : SYARIF IBRAHIM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Koto Datuk Semurup, 06-04-1938
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP : 1501051002410001
Alamat : Koto Datuk Semurup

3. Ibu Nama : NURLELA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Koto Datuk Semurup, 10-06-1944
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP : 474.4/B/0621/2005
Alamat : Koto Datuk Semurup

Bahwa menurut pengetahuan kami dan penelitian serta pengecekan kami di lapangan secara seksama
dan format nama-nama tersebut di atas sebagai berikut :
a. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 adalah Orang tua kandung dari tersebut Nomor 1
b. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 tidak terlibat G.30S/PKI Ormas-ormasnya serta Ekstrim lainnya
yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945
c. Tersebut Nomor 1 belum pernah terlibat tindak pidana atau pun melanggar Hukum dan
peraturan yang berlaku di Negara RI.
Demikian Surat Keterangan ini, untuk melengkapi bahan sebagaimana mestinya.

Pauh, 13 Juli 2017

LURAH PAUH

J U P R I,SE
Nip. 198208272009031002

Diketahui Oleh :
CAMAT PAUH KAPOLSEK PAUH DANRAMIL 420-03/PAUH

SOLAHUDDIN NOPRI, SH SUHARTO,SH SUTEGO EFENDI

NIP. 19731110200312 1 004 AKP.NRP.66100540 KAPTEN INF NRO 596233
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
KELURAHAN PAUH
KECAMATAN PAUH
Jl. H. Syamsu Bahrun
P A U H
Kode Pos 37391

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 300/ /SKBD/KP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Anak Nama : MISRIYANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Kerinci, 19-10-1969
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 1503045910690001
Alamat : Rt.14/Rw.05 Lingkungan Ilir Kel. Pauh

2. Ayah Nama : H. MERAN YAKIN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Koto Mudik Semurup, 16-05-1925
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP : 474.4/B/434/1996
Alamat : Semurup Kec. Air Hangat Kab. Kerinci

3. Ibu Nama : Hj. UMI RIKAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Koto Dua Baru Semurup, 07-02-1935
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Tani
Nomor KTP : 474.4/B/2/32/2006
Alamat : Semurup Kec. Air Hangat Kab. Kerinci

Bahwa menurut pengetahuan kami dan penelitian serta pengecekan kami di lapangan secara seksama
dan format nama-nama tersebut di atas sebagai berikut :
a. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 adalah Orang tua kandung dari tersebut Nomor 1
b. Tersebut Nomor 2 dan Nomor 3 tidak terlibat G.30S/PKI Ormas-ormasnya serta Ekstrim lainnya
yang bertentangan dengan Pancasila dan UUD 1945
c. Tersebut Nomor 1 belum pernah terlibat tindak pidana atau pun melanggar Hukum dan
peraturan yang berlaku di Negara RI.
Demikian Surat Keterangan ini, untuk melengkapi bahan sebagaimana mestinya.

Pauh, 13 Juli 2017

LURAH PAUH

J U P R I,SE
Nip. 198208272009031002

Diketahui Oleh :
CAMAT PAUH KAPOLSEK PAUH DANRAMIL 420-03/PAUH

SOLAHUDDIN NOPRI, SH SUHARTO,SH SUTEGO EFENDI

NIP. 19731110200312 1 004 AKP.NRP.66100540 KAPTEN INF NRO 596233