PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN KARYA PENGGAWA

PEKON PENGGAWA V ULU

SURAT KETERANGAN GANGGUAN KEJIWAAN

Nomor : 470 / /VII.08.2004/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Peratin Penggawa V Ulu Kecamatan Karya Penggawa
Kabupaten Pesisir Barat, menerangkan bahwa :

Nama : ELIN APRILIA

NIK : 1813056210010001
Tempat/Tanggal Lahir : Gunung Kemala, 22-10-2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Penggawa V Ulu Kec. Karya Penggawa
Kab. Pesisir Barat.

Identitas diatas benar penduduk Pekon Penggawa V Ulu Kecamatan Karya Penggawa Kabupaten
Pesisir Barat dan menurut pengakuan keluarga dari identitas tersebut bahwa identitas diatas
mengalami Gangguan Kejiwaan.

Demikian Surat Keterangan Gangguan Kejiwaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Penggawa V Ulu

Pada Tanggal : 24 November 2020
Peratin Penggawa V Ulu

NIZAM WANIR