PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

KECAMATAN KARYA PENGGAWA

PEKON PENGGAWA V TENGAH

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 / / VII.08.2004/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, Peratin Pekon Penggawa V Tengah, Kecamatan Karya
Penggawa Kabupaten Pesisir Barat Provinsi Lampung. menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …….………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …….………………………….
Jenis kelamin : …….………………………….
Agama : …….………………………….
Pekerjaan : …….………………………….
Kewarganegaraan : …….………………………….
Alamat : …….………………………….

Nama yang tersebut diatas adalah benar, penduduk Pekon Penggawa V Tengah, Kecamatan
Karya Penggawa Kabupaten Pesisir Barat dan Ahli Waris dari Bapak / ibu…….………………

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Penggawa V Tengah,……………..
Peratin Pekon Penggawa V Tengah

YUSRON
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
KECAMATAN KARYA PENGGAWA
PEKON PENGGAWA V TENGAH

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Peratin Pekon Penggawa V Tengah, Kecamatan Karya
Penggawa Kabupaten Pesisir Barat, menerangkan bahwa :

Nama : …….………………………….
Jenis kelamin : …….………………………….
Agama : …….………………………….
Pekerjaan : …….………………………….
Alamat : …….………………………….…….……………
…….………………………….…….……………

TELAH MENINGGAL DUNIA :

HARI : …….………………………….
TANGGAL : …….………………………….
PUKUL : …….………………………….
DI : …….……………………………………………
DISEBABKAN KARENA …….………………………….…….……………
…….………………………….…….………………….………………………...
Demikianlah Surat Keterangan Kematian ini saya dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Camat Kecamatan Karya Penggawa Peratin Pekon Penggawa V Tengah

CAHYADI MUIS YUSRON

NIP.19670512 199002/002
PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
KECAMATAN KARYA PENGGAWA
PEKON PENGGAWA V TENGAH