PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN GONDANGWETAN
KANTOR DESA BRAMBANG
Jl. Desa Brambang No. I email : pemdesbrambang001@gmail.com Kode Pos 67174

SURAT KETERANGAN
Nomor : 471.21/119/424.304.2.02/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Brambang

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama lengkap dan alias : SUGENG MUSTOFA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan tanggal lahir : Pasuruan, 13 Juni 1996
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan PT. SAKARI SUMBER ABADI
Bagian : K.U Hand Cliper
No. Absensi : 614
Alamat Tempat tinggal : Dsn. Brambang Tengah RT. 002 RW. 003 Desa
Brambang Gondangwetan Pasuruan

Sesuai dengan nama yang tertera diatas, surat keterangan/pengantar ini

dibuat untuk keperluan izin tidak masuk kerja ditempat kerja PT. SAKARI
SUMBER ABADI selama 3 hari yaitu pada tanggal 11 s/d 13 April 2019 karena
akan melakukan prosesi pernikahan.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan mengingat sumpah

jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh
tanggung jawab.

Gondangwetan, 06 April 2019

Kepala Desa Brambang

SLAMET