PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN GONDANGWETAN
KANTOR DESA BRAMBANG
Jl. Desa Brambang No. 01 email : pemdesbrambang001@gmail.com Kode Pos : 67174

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 475/024/424.304.2.02/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOH. SOFWAN HADI

Jabatan : Sekretaris Desa Brambang

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : KOPSA
Tempat Tgl Lahir : Pasuruan, 02-04-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat di Dusun : Brambang Tengah RT. 002 RW. 004 Kecamatan
Gondangwetan Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas betul - betul Penduduk Desa Brambang dan menurut
keterangan dari ketua RT, RW, Kepala Dusunnya juga sepanjang pengetahuan
kami ia pasangan suami istri, hanya menurut yang bersangkutan Surat Nikahnya
Hilang di Rumahnya dan sampai sekarang belum dapat diketemukan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan kepada
yang berwajib/bersangkutan agar menjadi maklum dan untuk bahan seperlunya.

Brambang, 11 Februari 2019

AN. Kepala Desa Brambang

MOH. SOFWAN HADI

SEKRETARIS DESA BRAMBANG