SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARIANI M. NUR

Tempat/Tgl. Lahir : Desa Calong, 01 Juli 1965

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Gampong Calong Kecamatan Syamtalira Aron

Kabupaten Aceh Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar penduduk Gampong Calong Kecamatan

Syamtalira Aron Kabupaten Aceh Utara, dimana selama ini saya tidak pernah pindah dan

tidak pernah memiliki dokumen kependudukan ditempat lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Mengetahui
Geuchik Gampong Calong, Yang membuat Pernyataan,

KAMALUDDIN, S. Sos MARIANI M. NUR

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : MARIANI M. NUR

2. Nama : MURDANI
3. Nama : ISRAWANI

Dengan ini menyatakan bahwa benar-benar penduduk Gampong Calong Kecamatan

Syamtalira Aron Kabupaten Aceh Utara, dimana selama ini tidak pernah pindah dan tidak

pernah memiliki dokumen kependudukan ditempat lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Mengetahui
Geuchik Gampong Calong, Yang membuat Pernyataan,

KAMALUDDIN, S. Sos MARIANI M. NUR