SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama :

No. Peserta PKH :

Alamat :

Kecamatan : Ngancar, Kabupaten Kediri

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak layak untuk
mendapatkan bantuan Program Keluarga Harapan (PKH) karena kondisi sosial ekonomi
keluarga saya sudah mengalami perubahan menjadi mampu karena mengalami
perkembangan dan peningkatan dari segi pendapatan/penghasilan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri,............................................

Hormat Saya, Pendamping PKH Desa

Kunjang

Materai 6.000

............................. AGUS EKO SUPRIONO, SE.