JAMAAH MUJAHADAH SURAT YASIIN MIFTAKHUL HUDA

DUSUN SIGUG DESA BUMIHARJO KECAMATAN BOROBUDUR

Jl. Sentanu Km. 2 Sigug Bumiharjo 56553

Perihal

: Permohonan Pencarian Dana Hibah

Borobudur, 07 Desember 2013

Kepada :
Yth Bapak Bupati Magelang
c/q Kepala DPPKAD
Kabupaten Magelang
Di Kota Mungkid

Dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah sebesar Rp 5.000.000,00
(Lima juta rupiah) yang akan kami gunakan untuk pembuatan satu set tratak atau tenda.
Sehubungan dengan hal tersebut kami lampirkan persyaratan pencairan dana hibah sebagai
berikut :
1. Rincian rencana penggunaan dana hibah.
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
3. Kwitansi Bermaterai.
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab
Demikian permohonan kami sampaikan, atas bantuan dan perhatian Bapak kami haturkan
terimakasih.
Pemohon

Abdul Kholiq

JAMAAH MUJAHADAH SURAT YASIIN MIFTAKHUL HUDA

DUSUN SIGUG DESA BUMIHARJO KECAMATAN BOROBUDUR
Jl. Sentanu Km. 2 Sigug Bumiharjo 56553
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH
KABUPATEN MAGELANG TAHUN ANGGARAN 2013
Kegiatan Penggadaan Tratak
No

Nama barang

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Besi tiang tenda 1 inci

Besi inci
Besi inci
Besi batang 11 mm
Plat strip
Upah atau biaya
Deklit

Jumlah
2 batang
10 batang
5 batang
5 batang
1 batang
1 batang
Jumlah

Harga satuan
Jumlah harga
(Rp)
(Rp)
300.000
600.000
120.000
1.200.000
100.000
500.000
85.000
425.000
75.000
75.000
700.000
700.000
1.500.000
1.500.000
5.000.000
Pemohon

Abdul Kholiq

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Abdul kholiq
No. Id KTP
:
Alamat
: Sigug Bumiharjo
Jabatan
: Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Jamaah Yaasin Miftakhul Huda
Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana
hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturaan Bupati Magelang Nomor 19 Tahun 2012 tentang Tata
Cara Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Magelang dan Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaanya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekretaris

Sukamto

Borobudur, 07 Desember 2013

Ketua

Abdul Kholiq

Kwitansi penerimaan hibah

Telah diterima dari
Uang sejumlah
Guna Membayar

:vPemerintah Daerah Kabupaten Magelang

: Lima juta rupiah
: Bantuan Hibah Tahun 2013, Pembuatan Tratak

Rp 5.000.000,00
Borobudur, 09 Desember 2013
Ketua

Suraji