LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN (LPJ)

PENGGUNAAN DANA HIBAH UANG

PONDOK PESANTREN IRSYADUL IBAD
LUBUKLINGGAU

KEGIATAN
BANTUAN DANA HIBAH
PEMBANGUNAN TAMBAHAN
PONDOK PESANTREN IRSYADUL IBAD
LUBUKLINGGAU
 YAYASAN PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR'AN

IRSYADUL IBAD
Alamat : Jl. Sultan Mahmud Badarudin II Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau Telp. 0821 1717 4343 / 0823 7506 4567

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGGUNAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ABDUL AZIZ

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Irsyadul Ibad Lubuklinggau
Kegiatan : Bantuan Dana Hiban Pembangunan Tambahan
Pondok Pesantren Irsyadul Ibad Lubuklinggau
Alamat : Marga Mulya

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah Walikota Lubuklinggau telah
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan proposal kami Hibah Walikota Lubuklinggan dan
sesuai dengan berdasarkan Naskah Persiapan Hibah Daerah, serta pelaksanaanya telah mematuhi
Peraturan Walikota Lubuklinggau Nomor 04 Tahun 2016 Tanggal 27 Desember 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja
daerah kota Lubuklinggau dan peranturan perundang-undangan yang berlaku serta saya akan
bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua

H.ABDUL AZIZ
 YAYASAN PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR'AN

IRSYADUL IBAD
Alamat : Jl. Sultan Mahmud Badarudin II Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau Telp. 0821 1717 4343 / 0823 7506 4567

Nomor : 0068/YPPTQ/IB/XII/2019
Lampiran : Satu (1) berkas
Perihal : Laporan pertanggung jawaban dana hibah

Kepada Yth:
Bapak Walikota Kota Lubuklinggau
Cq. Kabag Bantuan Pengelola Keuangan
Dan Aset Daerah Kota Lubuklinggau
Di :
Lubuklinggau

Bersama surat ini, kami Penerima Surat Hibah Sebesar Rp. 20.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah)
mengucapkan terima kasih atas dana bantuan Hibah tahun anggaran 201 yang telah diberikan.
Selanjutnya kami menyampaikan Laporan pertanggung jawaban penggunaan dana sebagaimana
terlampir.

SEKRETARIS BENDAHARA

DEDE FAHRUDIN Hj. MORIDA

Mengetahui
KETUA REHAB DAN TAMBAHAN BANGUNAN

H.ABDUL AZIZ
 YAYASAN PONDOK PESANTREN TAHFIDZUL QUR'AN

IRSYADUL IBAD
Alamat : Jl. Sultan Mahmud Badarudin II Kel. Marga Mulya
Kec. Lubuklinggau Selatan II Kota Lubuklinggau Telp. 0821 1717 4343 / 0823 7506 4567

Nomor : 0068/YPPTQ/IB/XII/2019 Kepada

Lampiran : Satu (1) berkas Yth. Walikota Lubuklinggau
Perihal : Laporan pertanggung jawaban dana hibah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Dan Aset Daerah Kota Lubuklinggau
Di :
Lubuklinggau

Dengan hormat,

Bersama ini, kami penerima dana Hibah Walikota Lubuklinggau mengucapkan terima kasih atas dana
bantuan hibah tahun anggaran 2019 yang telah diberikan. Selanjutnya kami menyampaikan Laporan
Pertanggung Jawaban (LPJ) penggunaan dana sebagaimana terlampir

Demikian surat Laporan Pertanggung Jawaban ini dibuat, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

SEKRETARIS BENDAHARA

DEDE FAHRUDIN Hj. MORIDA

Mengetahui
KETUA REHAB DAN TAMBAHAN BANGUNAN

H.ABDUL AZIZ