SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : _____/ UP/2019

1. KODE SATUAN KERJA : 653594

2. NAMA SATUAN KERJA : BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
3. TANGGAL/NO.DIPA : 05 Desember 2018/No: SP DIPA-024.11.2.653594/2019
4. KLASIFIKASI ANGGARAN : 2069.970.056.A.524114

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Balai Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Aceh menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang di
bayar lunas oleh bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah di pungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:

Pajak Yang Dipungut Bendahara

No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengeluaran
PPN PPH
a b c d e f g

1 524114 Zain Hadifah, Biaya Perjalanan Dinas Paket meeting Rp 5,520,000

SKM, MS.c dkk Fullday dalam Kota berupa Transport
sebanyak 30 Lokal PP dan Uang harian selama 1
orang (satu) hari pada tanggal 29 Oktober
2019 untuk mengikuti kegiatan
seminar kesehatan " Raih Masa Depan
Sehatmu Dengan Kenali Diabetes
Mellitus dan Hipertensi" berdasarkan
surat tugas Nomor:
LB.01.01/3/1224/2019 tanggal 28
Oktober 2019 bertempat di Grand
Nanggroe Hotel Banda Aceh (sesuai
tanda bukti terlampir).

Jumlah Rp 5,520,000 Rp - Rp -

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Aceh Besar, 30 Oktober 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Mukhlis Zuardi, SE
NIP 197205162006041009
235000 12 2,820,000.00
150000 18 2,700,000.00
30 5,520,000.00
 TA : 2019
Nomor Bukti : _____/ UP/2019
Mata Anggaran : 2069.970.056.A.524114

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN UP

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Satker BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
(653594)

Jumlah Uang : Rp 235,000

Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Paket meeting Fullday dalam Kota berupa Transport Lokal PP dan
Uang harian selama 1 (satu) hari pada tanggal 29 Oktober 2019 untuk mengikuti kegiatan
seminar kesehatan " Raih Masa Depan Sehatmu Dengan Kenali Diabetes Mellitus dan
Hipertensi" berdasarkan surat tugas Nomor: LB.01.01/3/1224/2019 tanggal 28 Oktober
2019 bertempat di Grand Nanggroe Hotel Banda Aceh (sesuai tanda bukti terlampir).

Aceh Besar, 29 Oktober 2019

Penerima Uang / Yang Membayarkan

Ira, S.Si
NIP 198509082010122004

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Tanggal,30 Oktober 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Mukhlis Zuardi, SE drh. Bayakmiko Yunsa

NIP 197205162006041009 NIP 197711162010121002

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang Bertanggungjawab

Zain Hadifah, SKM, MS.c

NIP 197803282006042003
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
SATKER BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
(653594)

Lampiran SPD Nomor : LB.01.01/3/1224/2019

Tanggal : 28 Oktober 2019

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Kendaraan Umum Ke Grand Nanggroe Hotel
Banda Aceh PP
1 x Rp 150,000 Rp. 150,000
2 Uang Harian Paket Meeting Fullday
1 x Rp 85,000 Rp. 85,000

Uang Harian Jawa Barat 1 hari x Rp 430,000 Rp.

JUMLAH : Rp. 235,000
Terbilang : Dua Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah

Aceh Besar, 29 Oktober 2019

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 235,000 Rp 235,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

drh. Bayakmiko Yunsa Ira, S.Si

NIP 197711162010121002 NIP 198509082010122004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 235,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 235,000
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Pejabat Pembuat Komitmen

Mukhlis Zuardi, SE
NIP 197205162006041009
###

###
###
###
###
###
###

###
###
###
######
p
#########
l
######
lu###
###
ra###
###
aq
###
tr
###
###
###
###
###
 LAMPIRAN IX

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 113/PMK.05/2012

TENTANG

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

SATKER BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
(653594)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Ira, S.Si
NIP : 198509082010122004
Jabatan : Peneliti Ahli Muda

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : LB.01.01/3/1224/2019 tanggal 28 Oktober 2019, dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No. Uraian Jumlah

1. Kendaraan Umum ke Grand Nanggroe Hotel Banda Aceh PP Rp 150,000
1 Hari x Rp.150.000,-
2. Kendaraan Umum Bandara Soeta Jakarta -PP

4 Penginapan Riil 2 Hari x Rp. 135.000,-

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui: Aceh Besar, 29 Oktober 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD

Mukhlis Zuardi, SE Ira, S.Si

NIP 197205162006041009 NIP 198509082010122004
 TA : 2019
Nomor Bukti : _____/ UP/2019
Mata Anggaran : 2069.970.056.A.524114

REKAP KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN UP

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Satker BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
(653594)

Jumlah Uang : Rp 5,520,000

Terbilang : Lima Juta Lima Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Paket meeting Fullday dalam Kota berupa Transport Lokal PP dan
Uang harian selama 1 (satu) hari pada tanggal 29 Oktober 2019 untuk mengikuti kegiatan
seminar kesehatan " Raih Masa Depan Sehatmu Dengan Kenali Diabetes Mellitus dan
Hipertensi" berdasarkan surat tugas Nomor: LB.01.01/3/1224/2019 tanggal 28 Oktober
2019 bertempat di Grand Nanggroe Hotel Banda Aceh a.n Zain Hadifah, SKM, MS.c dkk
sebanyak 30 orang (sesuai tanda bukti terlampir).

Aceh Besar, 29 Oktober 2019

Penerima Uang / Yang Membayarkan

Zain Hadifah, SKM, MS.c

NIP 197803282006042003

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Tanggal, 30 Oktober 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Mukhlis Zuardi, SE drh. Bayakmiko Yunsa

NIP 197205162006041009 NIP 197711162010121002

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang Bertanggungjawab

Zain Hadifah, SKM, MS.c

NIP 197803282006042003
#REF!
 TA : 2019
Nomor Bukti : _____/ UP/2019
Mata Anggaran : 2069.970.056.A.524114

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN UP

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Satker BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
(653594)

Jumlah Uang : Rp 150,000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Paket meeting Fullday dalam Kota berupa Transport Lokal PP dan
Uang harian selama 1 (satu) hari pada tanggal 29 Oktober 2019 untuk mengikuti kegiatan
seminar kesehatan " Raih Masa Depan Sehatmu Dengan Kenali Diabetes Mellitus dan
Hipertensi" berdasarkan surat tugas Nomor: LB.01.01/3/1224/2019 tanggal 28 Oktober
2019 bertempat di Grand Nanggroe Hotel Banda Aceh (sesuai tanda bukti terlampir).

Aceh Besar, 29 Oktober 2019

Penerima Uang / Yang Membayarkan

Yulidar, M.Si
NIP 197809162006042001

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Tanggal, _____Oktober 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Mukhlis Zuardi, SE drh. Bayakmiko Yunsa

NIP 197205162006041009 NIP 197711162010121002

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang Bertanggungjawab

Zain Hadifah, SKM, MS.c

NIP 197803282006042003