SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : _____/TUP/2019

1. KODE SATUAN KERJA : 653594

2. NAMA SATUAN KERJA : BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
3. TANGGAL/NO.DIPA : 05 Desember 2018/No: SP DIPA-024.11.2.653594/2019
4. KLASIFIKASI ANGGARAN : 2069.970.056.A.524114

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Balai Penelitian dan Pengembangan
Kesehatan Aceh menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang di
bayar lunas oleh bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak
yang telah di pungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:

Pajak Yang Dipungut Bendahara

No Akun Penerima Uraian Jumlah Pengeluaran
PPN PPH
a b c d e f g

1 524114 PT. TRI BANGUN Pembayaran Biaya Paket Meeting Rp 49,500,000 Rp - Rp -

PERKASA GRAND FullDay Kegiatan Seminar Kesehatan
NANGGROE dalam rangka Hari Kesehatan Nasional
HOTEL tahun 2019" bertempat di Grand
Nanggroe Hotel Banda Aceh pada
tanggal 28 Oktober 2019 (sesuai tanda
bukti terlampir).

Jumlah Rp 49,500,000 Rp - Rp -

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Aceh Besar, _____ Oktober 2019

Pejabat Pembuat Komitmen

Mukhlis Zuardi, SE
NIP 197205162006041009
 TA : 2019
Nomor Bukti : _____/UP/2019
Mata Anggaran : 2069.970.056.A.524114

KUITANSI BUKTI PEMBAYARAN UP

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen

Satker BALAI PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN ACEH
(653594)

Jumlah Uang : Rp 49,500,000

Terbilang : Empat Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Biaya Paket Meeting FullDay Kegiatan Seminar Kesehatan dalam rangka Hari Kesehatan
Nasional tahun 2019 bertempat di Grand Nanggroe Hotel Banda Aceh pada tanggal 28
Oktober 2019 . berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor BN.01.02/1/1221/2019 tanggal 28
Oktober 2019 (sesuai tanda bukti terlampir).

Aceh Besar 28 Oktober 2019

Penerima Uang / Yang Membayarkan

M Hartanto Budiman
Operational Manager

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Tanggal,_____ Oktober 2019
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran

Mukhlis Zuardi, SE drh. Bayakmiko Yunsa

NIP 197205162006041009 NIP 197711162010121002

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang Bertanggungjawab

Zain Hadifah, SKM, M.Sc

NIP 197803282006042003