KUITANSI PEMBAYARAN UP

TA : 2019
Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 4011.502.052.521211.C

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen Balai Besar Penelitian
dan Pengembangan Vektor dan Reservoir Penyakit Salatiga

Jumlah uang : Rp 0 ,-

Terbilang : ……………………………………………………………………….

Untuk pembayaran : Pembelian ATK (…., …., …., dll) untuk kegiatan Rekruitmen
Enumerator di Kab/Kota …... dalam rangka Riset Fasilitas Kesehatan
(RIFASKES) Tahun 2019 Provinsi ………., sesuai nota terlampir.

Kab/Kota, ………………. 2019

Yang menerima,

Materai, Cap Toko + TTD

Nama Terang

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan, Lunas dibayar tgl……………..

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pembuat Komitmen Riset Fasilitas Kesehatan,

dr. Bagus Febrianto, M.Sc Junarti, A.Md

NIP 197002232002121001 NIP 198804012010122003

Barang / Pekerjaan tersebut telah diterima / diselesaikan dengan lengkap dan baik.
Pejabat yang bertanggungjawab

……………………………
NIP ……………………….
 DAFTAR RINCIAN

No Nama Barang Banyaknya Satuan Harga Jumlah

10
Jumlah Rp -