No. Rek : 1.02.1.02.01.25.33.5.2.3.34.

01

K W I T A N SI
Nomor : /Dinkes-SDK/ 2020

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman

Uang Sejumlah : Rp 78.800.000,-

Tujuh puluh delapan juta delapan ratus ribu rupiah

Sebab dari Pembayaran termyn 100%

Kegiatan Pengadaan Alat kesehatan (DAK)
Pekerjaan Pengadaan Alat kesehatan ( Set KIA & KB )
Pelaksana PT. Graha Ismaya
Jumlah 100% x Rp. 78.800.000,-= 78.800.000,-
PPN 10% =Rp 7.163.636,-
PPH psl 22 =Rp 1.074.545,-

Setuju dibayar Parit Malintang, 2020

Diterima tgl................. Kuasa Pengguna Anggaran Yang Terima
Dinas Kesehatan Kab. Padang Pariaman
Dibayar tgl.................

Dibukukan tgl..................

No. Folio Buku Kas ..............

Barang-barang yang dibeli ini Zairil, SKM,M.Kes Nama : Drs.Masrizal.A.Syarief,Apt
telah diterima dalam keadaan NIP. 19690311 1992031006 Alamat : Jakarta
baik dan telah dibukukan
sebagai barang inventaris/stock Mengetahui
Bendahara Pengeluaran
dalam daftar inventaris/stock Pejabat Pembuat Komitmen
No........... tgl………………

Oleh ......................

Ibnu Yasir Zairil, SKM,M.Kes

NIP. 19810606 200701 1 002 NIP. 19690311 1992031006
 BERITA ACARA PEMBAYARAN Termyn 100%

SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman

Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
Nomor : ……. /BAP/Dinkes-SDK……. /2020
Tanggal : ………………… 2021

Pada hari ini ……. tanggal ….. bulan …. tahun dua ribu dua satu, Kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

I Nama : Zairil, SKM,M.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Padang Baru Nagari Parit Malintang
Berdasarkan surat Keputusan Bupati Padang Pariaman Nomor 169/BPP-DINKES/2021
tanggal 06 Januari 2021
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

II Nama : …………………………
Nama Badan Usaha : PT. PT FA ANTARE MEDIKA
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa untuk
Kegiatan : Pengadaan alat kesehatan (DAK)
Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
Lokasi : Puskesmas Dinas Kesehatan padang pariaman
Surat Perintah Kerja : ….. /SPK/Dinkes-DAK/…./2021 tanggal …. 2021
Harga Borongan : Rp.387.500.000,-
Pelaksana : PT. FA ANTARES MEDIKA
2. Bahwa berdasarkan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
a. Nomor : 392/…… /BAKP/Dinkes-/ …. /2021
b. Tanggal : ……. 2021
Bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (Seratus Persen)

3. Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor …./SPK/Dinkes-DAK/…../2021, maka PIHAK

KEDUA berhak menerima dari PIHAK PERTAMA sejumlah 100% dari harga borongan
atau 100% x Rp. 387.500.000,-= Rp. 387.500.000,-
(Tiga ratus delapan puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah)
Dengan perincian sebagai berikut :
a. Pembayaran Termyn 100%
100 % x Rp. 387.500.000,- = Rp. 387.500.000,-
b. Kepada Penyedia yang bersangkutan sebelumnya telah dibayarkan angsuran :
1) Pembayaran Uang Muka : Rp 0,-
Jumlah : Rp 0,-
c. Perhitungan Pembayaran
1. Jumlah Pembayaran s/d BAP ini : Rp. 387.500.000,-
2. Jumlah Pembayaran s/d BAP lalu : Rp 0
d. Jumlah Pembayaran BAP ini : Rp. 387.500.000,-
e. Perincian Pembayaran
1. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini : Rp …..
2. PPN : Rp …..
Jumlah Pembayaran termasuk PPN : Rp. 387.500.000,-
 4 . Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

No Uraian Fisik PPN Jumlah

1 Nilai Kontrak Rp 71.636.364,- Rp 7.163.636,- Rp.78.800.000,-
2 Jumlah Pembayaran s/d BAP lalu Rp 0 Rp. 0 Rp 0
3 Jumlah Pembayaran BAP ini Rp 71.636.364,- Rp 7.163.636,- Rp. 78.800.000,-
4 Jumlah Pembayaran s/d BAP ini Rp 71.636.364,- Rp 7.163.636,- Rp. 78.800.000,-
5 Sisa Kontrak 0 0 0

5. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan melalui
Bank BNI Cabang Pasar Mayestik Jakarta selatan No.Rekening 0163446517 a/n PT. Graha
Ismaya.76 pasar mayestik

Demikianlah BERITA ACARA ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Parit Malintang, 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
PPK PT. FA Antares Medika

Hermawan Jaya Iskandar

Zairil, SKM,M.Kes Direktur Operasional
NIP. 19690311 1992031006

DIKETAHUI OLEH
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Drs. Yutiardy Rivai, Apt

NIP. 19630905 199003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 392/ /BAST/Dinkes-DAK /……./2021

Pada hari ini ……… tanggal ……… bulan …….. tahun ……………, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Zairil, SKM,M.Kes
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK )
Alamat : Jl. Padang Baru Nagari Parit Malintang
Berdasarkan surat Keputusan Bupati Padang Pariaman Nomor 404/BPP-DINKES/2021 tanggal 29
Januari 2021
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Rico Lesmaidi

Jabatan : Bendahara Barang
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA yaitu Pengadaan alat kesehatan Puskesmas tahun Dua ribu dua puluh dengan rincian
Terlampir :

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parit Malintang, tgl tersebut diatas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Bendahara Barang PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Rico Lesmaidi Zairil, SKM,M.Kes

NIP: 198405202014061006 NIP. 19690311 1992031006

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman

Drs.Yutiardy Rivai, Apt

NIP : 19630905 199003 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
Korong Padang Baru Nagari Parit Malintang
Kec. Enam Lingkung Kab. Padang Pariaman

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor: 392/143,B /BAKP/Dinkes-DAK/VI/2020
Tanggal : 11 Juni 2020

Kegiatan : Pengadaan Alat kesehatan ( DAK )

Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
Lokasi : Puskesmas Dinas keseshatan padang pariaman
DPA No. / Tanggal : ……..tgl…..
SPK No. / Tanggal : /SPK/Dinkes-DAK/ /2021 tanggal ………. 2021
Nilai Kontrak : Rp 387.500.000,-
Adendum No./ Tanggal : -
NilaiKontrakAdendum : Rp ,-

Pada hari ini Kamis tanggal sebelas bulan Juni tahun dua ribu dua puluh, Kami yang bertandatangan dibawah ini :
 Rambun Pamenan,S.sos : PPTK Kegiatan
 Drs.Msrizal,A.Syarief,Apt : Direktur PT Graha Ismaya
Dengan ini menyatakan sebagai berikut
1. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran laporan kemajuan pekerjaan fisik dan keuangan seperti terlampir
untuk pekerjaan tersebut diatas dan terbukti pula bahwa sampai dengan termyn yang diajukan ini pekerjaan
telah mencapai 100%.
2. Berdasarkan Surat Perintah Kerja No. 103/SPK/Dinkes-DAK/ V/2020 dan persentase pekerjaan, maka rekanan
yang bersangkutan telah berhak menerima termyn 100% sejumlah :
100% x Rp 78.800.000,- = Rp 78.800.000,-
Kepada Rekanan yang bersangkutan sebelumnya telah dibayarkan angsuran :
- PembayaranUangMuka Rp-
- PembayaranTermynke 100 % Rp-
- Retensi (5 %) Rp-
Jumlah Rp-
3. Pada Angsuran ini dapat dibayarkan
- Jumlah pembayaran termin 100% Rp 78.800.000,-
- Potongan pembayaran termyn yang lalu Rp-
- Potongan Pengembalian Uang Muka Rp-
- Potongan termyn I – II Rp-
- Potongan pembayaran retensi 5 % Rp-
- Potongan Pembayaran Lain –lain Rp-
Jumlah Rp 78.800.000,-
Perincian Pembayaran
- Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini Rp 71.636.364,-
- PPn Rp 7.163.636,-
Jumlah Rp 78.800.000,-
Demikianlah Berita Acara Kemajuan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Penyedia PPTK Kegiatan
PIHAK KEDUA
PT. Graha ismaya

Drs.Masrizal,A.Syarief.Apt Rambun Pamenan,S.Sos

Direktur NIP 196308161986031013
 Diketahuioleh : Disetujuioleh
KepalaDinasKesehatan PejabatPembuatKomitmen
Kab Padang Pariaman

Drs. Yutiardy Rivai, Apt Zairil, SKM,M.Kes

NIP.19630905 199003 1 001 NIP. 19690311 1992031006
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
Nomor : 392/142,B/Dinkes-DAK/VI/2020

PEKERJAAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN ( SET KIA DAN KB)

SKPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Pada hari ini Kamis tanggal sebelas bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Pemeriksa Barang/Jasa berdasarkan surat Keputusan Bupati Padang Pariaman
Nomor 900/501/BPP-DINKES/2020 tanggal 15 Januari 2020 telah mengadakan rapat Pemeriksaan Barang
dengan mengambil tempat di kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Padang Pariaman dengan ini menerangkan :

1. Nama Rico Lesmaidi

Jabatan Ketua
2. Nama Irwansyah, ST
Jabatan Sekretaris
3. Nama Dedi Sutman, Amd, Farm
Jabatan Anggota

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor : 103/SPK/Dinkes-DAK/V/2020 tanggal 19 Mei 2020 yang
dipercayakan kepada PT.Graha Ismaya Jakarta Pengadaan Alat Kesehatan (Set KIA & KB ) dengan
rincian sebagai berikut:
No Produk Satuan Kuantitas Harga Total Harga (Rp) Realisa
Ongkos Kirim
Perencanaan Realisasi Satuan (Rp) Perencanaan Realisasi

Kris Intrumen 25 25 78.800.000,- 78.800.000,- 100

1 Unit 2.792.000,- 9.000.000,-
Table 2 Rack

78.800.000,- 78.800.000,- 100

Total

2. Berdasarkan Surat Perintah Kerja Nomor :103/SPK/Dinkes-DAK/IV/2020 tanggal 19 Mei 2020 yang
dipercayakan kepada PT.Graha Ismaya Jakarta dinyatakan dapat di terima.

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tim PPHP Non Kontruksi

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Rico Lesmaidi Ketua 1

2 Irwansyah, ST Sekretaris 2

3 Dedi Sutman, Amd, Farm Anggota 3