TANDA - PENERIMAAN

Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.12.5.2.2.03.18

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak = Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Dekorasi untuk kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu Kelahiran
Sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ /Umum-DKS
Tanggal 18 Juli 2016 dengan rincian terlampir

Terbilang Rp 1,600,000
Yang Menerima

Firman,Amd Kep
NIP.197911082006041020

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 027/ / UMUM-DKS Sambas, 18 Juli 2016

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. CV Miss Card
Jl.Raya Terigas Sambas

Bersama ini Kami memesan Barang Dekorasi keperluan Bidang Kesga dan Promosi
Kesehatan untuk Kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu Kelahiran, dengan rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Spanduk (2mtr x 4 mtr x 4 bh) Meter 32

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ROSNITA,SKM.M.Si
NIP.196907031989012002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /UMUM-DKS

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, telah diserahkan
barang Dekorasi keperluan Bidang Kesga dan Promkes untuk kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu
Kelahiran, sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ /Umum-DKS tanggal 18 Juli
2016 dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total

1 Spanduk (2mtr x 4 mtr x 4 bh) Meter 32 Rp 50,000 Rp 1,600,000
Jumlah Rp 1,600,000

Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

Suderman Julizar
NIP.196707051988031013

Mengetahui
PPTK KIA dan Usila

Rosnita,SKM.M.Si
NIP.196907031989012002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 441/ / Yks-DKS Sambas, 8 Maret 2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. Apotik Sehabat

di Sambas

Bersama ini Kami memesan bahan pakai habis persalinan di Rumah Tunggu
kelahiraan ( RTK) dekat Rumah Sakit Umum Sambas Program Peningkatan Kesehatan
Ibu.Anak,Usia Produktif dan Usila untuk Kegiatan Jampersal Persalinan (Dak Non Fisik)
Pada Dinas Kesehatan Kab Sambas sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Underped 60X90 Psc 51
2 Baby Oil 50 Ml Johnson Bttl 9
3 Bedak bayi btl 150 grakstra my baby Btl 12
4 Minyak Kayu Putih 60 Ml Cap Lang Btl 9
5 Sabun Mandi bayi zwitsal Btl 10
6 Sabun shampo bayi 200 ml pigeon btl 9
7 Kasa Steril 16 X 20 Roll 30
8 Handschoen Bidan United dcc Psg 90
9 Handschoen sterill gomex omega Psg 90

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

AGUSTIADI.S.ST
NIP.196808201989111002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691
SAMBAS
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor : 441/ /Yks-DKS

Pada hari ini Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Kamis masing-masing
1. Nama : LINDA
Alamat : Jln Bahagia Semparuk

2. Nama : Nurul Yaqin, S.ST

Nip : 197705 2220012 1 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I Gol III.b
Alamat Pengurus Barang

Telah diterima dari Pihak Satu kepada Pihak Kedua berupa barang bahan pakai habi
persalinan di rumah tunggu kelahiran (RTK) dekat Rumah Sakit Umum Sambas program Peningka
Kesehatan Ibu,Anak.Usia Produktif dan Usila kegiatan Jampersal Persalinan ( Dak Non Fisik ) pad
Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas Tahun 2017 Dengan surat pesanan Nomor : 441/ /
Dks Tanggal 8 Maret 2017.

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Underped 60X90 Psc 51
2 Baby Oil 50 Ml Johnson Bttl 9
3 Bedak bayi btl 150 grakstra my baby Btl 12
4 Minyak Kayu Putih 60 Ml Cap Lang Btl 9
5 Sabun Mandi bayi zwitsal Btl 10
6 Sabun shampo bayi 200 ml pigeon btl 9
7 Kasa Steril 16 X 20 Roll 30
8 Handschoen Bidan United dcc Psg 90
9 Handschoen sterill gomex omega Psg 90
Jumlah

Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menyerahkan

Mengetahui
PPTK Jampersal

AGUSTIADI.S.ST
NIP.196808201989111002
TEN SAMBAS
HATAN
pon ( 0562) 391691
S
MAAN BARANG
/Yks-DKS

h Belas

( PIHAK PERTAMA)

( PIHAK KEDUA )

berupa barang bahan pakai habis

kit Umum Sambas program Peningkatan
rsal Persalinan ( Dak Non Fisik ) pada
urat pesanan Nomor : 441/ /Yks-

Harga Satuan Harga Total

5,700 Rp 290,700.00
10,000 Rp 90,000.00
11,000 Rp 132,000.00
19,000 Rp 171,000.00
27,000 Rp 270,000.00
26,000 Rp 234,000.00
11,900 Rp 357,000.00
25,000 Rp 2,250,000.00
16,170 Rp 1,455,300.00
Rp 5,250,000.000

Yang Menerima

AWALUDDIN KAMARUDDIN .A.Md.AK

Nip. 1967809282011011002
 TANDA - PENERIMAAN

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAM

Uang
=== Sepuluh Juta Rupiah ===
Sebanyak

Untuk Keperluan : Belanja sewa rumah tunggu kelahiraan ( RTK)

:Puskesmas Semparuk kegiatan Jampersal Persalinan ( Da
:Tahun 2017 pada Dinas Kesehatan Kab Sambas Pada Tahu
: Sewa Menyewa Rumah Nomor : 441 / /
: Tanggal 1 Juli 2017

Terbilang Rp 10,000,000

Setuju Dibayar
Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN
Tanggal :

Nomor :
drg.GUSMADI.MPH
NIP. 197008032002121009
NERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.72.02.5.2.2.05.02

AN KABUPATEN SAMBAS

h ===

lahiraan ( RTK)
ampersal Persalinan ( Dak Non Fisik)
an Kab Sambas Pada Tahun 2017 sesuai dengan surat
: 441 / /Yks -Dks

Yang Menerima

Bujang Wasi'i

Lunas Dibayar,
KAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

SAMSUL HADI.A.Md.Kep
NIP.198011042005021003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 027/ / UMUM-DKS Sambas, 26 Februari 2016

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. Toko Mulia Komputer
Jl.Dusun Inti No.159 Sambas

Bersama ini Kami memesan Barang Dekomentasi keperluan Bidang Kesga dan Promkes
untuk Kegiatan Pertemuan Pemantauan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan,
Komplikasi (P4K) dan Survey Kematian Ibu dan bayi, sesuai dengan Pesanan Barang sebagai
Sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Cuci Cetak Film Lembar 100

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ROSNITA,SKM
NIP.196907031989012002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /UMUM-DKS

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas, telah diserah
kan barang Dokumentasi keperluan Bidang Kesga dan Promkes untuk Kegiatan Pertemuan Pemantauan
Program Perencanaan Persalinan dan pencegahan Komplikasi (P4K) dan Survey kematian Ibu dan Bayi
sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ / Umum-DKS Tanggal 26 Februari 2016
dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total

1 Cuci Cetak Film Lembar 100 3,300 Rp 330,000

3,300 Rp 330,000

Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

Budiman Julizar
NIP.196707051988031013

Mengetahui
PPTK KIA dan Usila

Rosnita,SKM
NIP.196907031989012002

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/ /UMUM-DKS

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh sembilan bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas, telah diserah
kan barang Dokumentasi keperluan Bidang Kesga dan Promkes untuk Kegiatan Pertemuan Pemantauan
Program Perencanaan Persalinan dan pencegahan Komplikasi (P4K) dan Survey kematian Ibu dan Bayi
sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ / Umum-DKS Tanggal 26 Februari 2016
dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total

1 Cuci Cetak Film Lembar 100 3,300 Rp 330,000

3,300 Rp 330,000
Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.
Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerahkan

Rosnita,SKM Julizar
NIP.196907031989012002 NIP.196707051988031013
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.09.5.2.2.03.17

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak = Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Dokumentasi untuk Kegiatan Pertemuan Pemantauan Program

Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) dan
Survey Kematian Ibu dan bayi, Sesuai dengan Surat Pesenan Barang
No.027/ /Umum-DKS Tanggal 26 Februari 2016 dengan
cinrian terlampir :

Terbilang Rp 330,000
Yang Menerima

Budiman

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi Larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 027/ / UMUM-DKS Sambas, 14 Juli 2016

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. Rumah Makan Kak YAYA
Desa Lorang sambas

Bersama ini Kami memesan Makanan dan Minuman keperluan Bidang Kesga dan
Promkes untuk Kegiatan Rapat Rumah Tunggu Kelahiran, sesuai dengan Pesanan
Barang sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Makan Porsi 80
2 Snak dan Minum Porsi 80

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ROSNITA,SKM.M.Si
NIP.196907031989012002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 027/ /UMUM-DKS

Pada hari ini Jum'at tanggal Lima Belas bulan Juli Tahun Dua Ribu Enam Belas, telah diserahkan
barang Makanan dan Minuman keperluan Bidang Kesga dan Promkes untuk kegiatan Rapat
Rumah Tunggu Kelahiran , sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ /Umum-DKS
Tanggal 14 Juli 2016 dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total

1 Makan Porsi 80 30,000.00 Rp 2,400,000.00
2 Sneck dan Minum Kotak 80 10,000.00 Rp 800,000.00
Jumlah Rp 3,200,000.00
Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerahkan

Rosnita,SKM.M.Si Julizar
NIP.196907031989012002 NIP.196707051988031013
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.12.5.2.2.11.02

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak = Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Makanan dan Minuman untuk Kegiatan Rapat Rumah
Tunggu Kelahiran , Sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027
/ /Umum-DKS Tanggal 14 Juli 2016 dengan rincian
terlampir

Terbilang Rp 3,200,000
Yang Menerima

Kak YAYA

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi Larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 027/ / UMUM-DKS Sambas, 18 Juli 2016

Lampiran :
Perihal : Pemesanan
Kepada
Yth. Toko 1001
Jl.Lumbang Keramat Sambas
di Sambas

Bersama ini Kami memesan Barang Penggandaan keperluan Bidang Kesga dan Prokes
untuk Kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu Kelahiran, Sesuai dengan Pesanan Barang
sebagai berikut :

No Nama Satuan Jumlah

2 Fotocopy Lemabar 5,000

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ROSNITA,SKM.M.Si
NIP.196907031989012002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /UMUM-DKS

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, telah disarahkan
barang Penggandaan keperluan Bidang Kesga dan Promkes untuk kegiatan Pertemuan Rumah
Tunggu Kelahiran , sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ /Umum-DKS Tanggal
18 Juli 2016 dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total

1 Fotocopy Lembar 5,000 300 Rp 1,500,000

Jumlah 300 Rp 1,500,000

Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

Julizar
NIP.196707051988031013

Mengetahui
PPTK KIA dan Usila

Rosnita,SKM.M.Si
NIP.196907031989012002
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.12.5.2.2.06.02

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak = Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Penggandaan untuk Kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu

Kelahiran, Sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/
/ /Umum-DKS Tanggal 18 Juli 2016 dengan rincian
terlampir :

Terbilang Rp 1,500,000
Yang Menerima

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 027/ / UMUM-DKS Sambas, 30 Juni 2016

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. CV Miss Card
Jl. Raya Terigas Sambas

Bersama ini Kami memesan Barang Cetak dan Penggandaan keperluan Bidang Kesga
dan Promkes untuk kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu Kelahiaran dengan rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Media Cetak Tahun 1

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ROSNITA,SKM
NIP.196907031989012002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 027/ /UMUM-DKS

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, telah diserahkan
barang Cetak keperluan Bidang Kesga dan Promkes untuk Kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu
Kelahiran, sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ /Umum-DKS tanggal
30 Juni 2016 dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total

1 Media Cetak Tahun 1 2,000,000 2,000,000

Jumlah 2,000,000

Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

Suderman Julizar
NIP.196707051988031013

Mengetahui
PPTK KIA dan Usila

Rosnita,SKM.M.Si
NIP.196907031989012002
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.12.5.2.2.03.28

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak = Dua Juta Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Cetak untuk kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu Kelahiran
Sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ / Umum-DKS
Tanggal 30 Juni 2016 dengan perincian terlampir

Terbilang Rp 2,000,000
Yang Menerima

Suderman

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 441/ 1389 / YKS-DKS Sambas, 7 Februari 2017

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. Toko Teratai I
Jln.Pembangunan Sambas
Sambas

Bersama ini Kami memesan Peralatan Kebersihan dan bahan pembersih untuk Di Rumah Tunggu Kelahiran
(RTK) dekat RSUD Sambas kegiatan Jampersal Persalinan ( Dak Non Fisik ) Tahun 2017 pada Dinas kesehatan
Kabupaten Sambas Tahun 2017 ,Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Ember plastikUkr Besar 20 Liter Lusin 6
2 Hand Soap Imperial Leather 300 ml bh 6
3 Karbol Pixal 800 Ml btl 6
4 Kain Pengelap Besar bh 12
5 Pewangi Wc Gantung bh 6
6 Pewangi ruangan stella 250 ml samprot btl 4
7 Pembersih kaca softener btl 3
8 Sapu lantai plastik bh 4
9 Deterjan Ukr 1,8 Kg bkgs 6
10 Serokan sampah plastik bh 3
11 Tempat sampah plastik tertutup uk besar bh 5
12 Tissu roll 12
13 Selabar bh 4
14 Pewangi WC Stella bh 12
15 Kaset Kaki bh 4
16 Hand Soop Detol Uk 250 Ml btl 6

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

AGUSTIADI.S.ST
Nip.196808201989111002
 Rumah Tunggu Kelahiran
17 pada Dinas kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor : 441/ 449.c /YKS -DKS

Pada hari ini Rabu tanggal delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas
Kamis masing-masing

1. Nama AWALUDDIN KAMARUDDIN .A.Md.AK

Nip 1967809282011011002
Pangkat/Golongan Pengatur Tk I Gol II.d
Alamat Dinas Kesehatan Kab Sambas

2. Nama Ety Rosita

Nip 196626011988032008
Pangkat/Golongan Penata Muda Tk I Gol III.b
Alamat Dinas Kesehatan Kab Sambas

Telah diterima dari Pihak Satu kepada Pihak Kedua berupa barang peralatan kebers
bahan pembersih untuk di rumah tunggu kelahiran dekat RSUD Sambas kegiatan Jampersal Per
Tahun 2017pada Dinas Kesehatan kabupaten Sambas Tahun 2017,dengan surat pesanan Nomor
Tanggal 7 Februari 2017 ,Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Ember plastikUkr Besar 20 Liter Lusin 6
2 Hand Soap Imperial Leather 300 ml bh 6
3 Karbol Pixal 800 Ml btl 6
4 Kain Pengelap Besar bh 12
5 Pewangi Wc Gantung bh 6
6 Pewangi ruangan stella 250 ml samprot btl 4
7 Pembersih kaca softener btl 3
8 Sapu lantai plastik bh 4
9 Deterjan Ukr 1,8 Kg bkgs 6
10 Serokan sampah plastik bh 3
11 Tempat sampah plastik tertutup uk besar bh 5
12 Tissu roll 12
13 Selabar bh 4
14 Pewangi WC Stella bh 12
15 Kaset Kaki bh 4
16 Hand Soop Detol Uk 250 Ml btl 6
Jumlah

Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penyerahan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menerima

ETY ROSITA
NIP.196628011988032008
 MBAS
TAN
2) 391691

RAHAN BARANG
/YKS -DKS

h Belas

( PIHAK PERTAMA)

( PIHAK KEDUA )

arang peralatan kebersihan dan

egiatan Jampersal Persalinan ( Dak Non Fisik ) Ta
n surat pesanan Nomor 441/1389/Yks-Dks

Harga Satuan Harga Total

32,400 Rp 194,400
30,000 Rp 180,000
14,500 Rp 87,000
27,500 Rp 330,000
27,600 Rp 165,600
27,600 Rp 110,400
16,500 Rp 49,500
45,023 Rp 180,092
40,800 Rp 244,800
15,000 Rp 45,000
93,000 Rp 465,000
21,735 Rp 260,820
36,000 Rp 144,000
15,600 Rp 187,200
50,700 Rp 202,800
33,800 Rp 202,800
Rp 3,049,412

Yang Menyerahan

AWALUDDIN KAMARUDDIN .A.Md.AK

Nip.1967809282011011002
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.72.02.5.2.2.01.05

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

= Tiga Juta Empat Puluh Sembilan Ribu Empat Ratus Dua

Uang Sebanyak
Belas Rupiah =
Belas Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja peralatan kebersihan dan bahan pembersih untuk keperluan di Rumah Tunggu
: Kelahiran (RTK) dekat Rumah Sakit Umum Sambas kegiatan jampersal persalinan
: ( Dak Non Fisik ) Tahun 2017 Pada Dinas Kesehatan Kab Sambas Tahun 2017 dengan
: Surat pesanan 441/1389 /Yks-Dks Tgl.7 Februari 2017
: Dengan perincian sebagai berikut :

Terbilang Rp 3,049,412
Yang Menerima

JAN'MIN

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
drg.GUSMADI.MPH SAMSUL HADI.A.Md.Kep
NIP. 197008032002121009 NIP.198011042005021003
n di Rumah Tunggu
mpersal persalinan
Tahun 2017 dengan
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 027/ / UMUM-DKS Sambas, 25 April 2016

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. Indah Foto
Jl.Raya Pasar Selakau
No.22 Dsn Damai Rt.02/Rw.02

Bersama ini Kami memesan Belanja Alat Kantor keperluan Bidang Kesga dan Promkes
untuk kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu Kelahiran (JAMPERSAL), dengan rincian sebagai
berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Kertas HVS Rem 16

2 Tinta Cannon Hitam Set 6
3 Pen Pilot Buah 134
4 Note Book Buah 134
5 Map Plastik Snelhecter Buah 134
6 Ampliop Polos Panjang Kotak 6
7 Binder Clip No.20 Lusin 10
8 Re-Tipe x Buah 7
9 Gunting Buah 4
10 Staples Buah 9
11 Spidol Boardmarker Snowman Buah 10
12 Isi Staples Dus 3
13 Plash disk SandiskUltra 32 GB Buah 3
14 Map Order Gobi Buah 12
15 Map Batik Buah 20
16 Glue Stick Buah 8
17 Buku Folio Buah 10
18 Pensil Biasa Buah 1
19 Penghapus Pensil Buah 8

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ROSNITA,SKM
NIP.196907031989012002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691
SAMBAS
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Nomor : 027/ /UMUM-DKS

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Enam Belas, telah diserahkan
barang belanja alat tulis kantor keperluan Bidang Kesga dan Promkes untuk Kegiatan Pertemuan
Rumah Tunggu Kelahiran (JAMPERSAL), sesuai dengan Surat Pesanan Barang No.027/ /
Umum-DKS Tanggal 25 April 2016 dengan perincian sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah Harga Satuan Harga Total

1 Kertas HVS Rem 16 58,500 Rp 936,000.00

2 Tinta Cannon Hitam Set 6 95,000 Rp 570,000.00

3 Pen Pilot Buah 134 3,200 Rp 428,800.00

4 Note Book Buah 134 4,500 Rp 603,000.00

5 Map Plastik Snelhecter Buah 134 9,500 Rp 1,273,000.00

6 Ampliop Polos Panjang Kotak 6 39,000 Rp 234,000.00

7 Binder Clip No.20 Lusin 10 31,200 Rp 312,000.00

8 Re-Tipe x Buah 7 9,000 Rp 63,000.00

9 Gunting Buah 4 19,500 Rp 78,000.00

10 Staples Buah 9 23,400 Rp 210,600.00

11 Spidol Boardmarker Snowman Buah 10 20,500 Rp 205,000.00

12 Isi Staples Dus 3 78,000 Rp 234,000.00

13 Plash disk SandiskUltra 32 GB Buah 3 273,000 Rp 819,000.00

14 Map Order Gobi Buah 12 27,300 Rp 327,600.00

15 Map Batik Buah 20 2,600 Rp 52,000.00

16 Glue Stick Buah 8 3,900 Rp 31,200.00

17 Buku Folio Buah 10 23,400 Rp 234,000.00

18 Pensil Biasa Buah 1 1,960 Rp 1,960.00

19 Penghapus Pensil Buah 8 2,000 Rp 16,000.00

Jumlah Rp 6,629,160.000

Dengan Kesimpulan bahwa barang telah diterima dalam keadaan baik dan cukup.

Demikian berita acara penerimaan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

Rosnita,SKM Julizar
NIP.196907031989012002 NIP.196707051988031013
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.09.5.2.2.01.01

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

= Enam Juta Enam Ratus Dua Puluh Sembialn Ribu

Uang Sebanyak
Seratus Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Alat Tulis Kantor untuk Kegiatan Pertemuan Rumah Tunggu
kelahiran (JAMPERSAL), sesuai dengan Surat Pesanan barang
No.027/ /Umum-DkS Tanggal 25 April 2016 dengan
rincian terlampir :

Terbilang Rp 6,629,100
Yang Menerima

Edy Susanto

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan No.99 Telepon ( 0562) 391691

Nomor : 027/ / UMUM-DKS Sambas, 28 Maret 2016

Lampiran :
Perihal : Pemesanan

Kepada
Yth. Kepala Desa Nibung
di
Nibung Kec.Paloh

Bersama ini Kami memesan Sewa Gedung untuk keperluan Bidang Kesga dan Promkes
untuk kegiatan Pertemuan Gerakan Desa Peduli Ibu dan Bayi di Desa Sebunga, dengan rincian
sebagai berikut :

No Nama Barang Satuan Satuan Jumlah

1 Sewa Gedung Hari 1

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

ROSNITA,SKM.M.Si
NIP.196907031989012002
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.10.5.2.2.07.03

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak = Lima Ratus Ribu Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Sewa Gedung untuk Kegiatan Pertemuan Gerakan Desa Peduli
Ibu dan Balita di Desa Sebunga, sesuai dengan Surat Pesanan Barang
No.027/ /Umum-DkS Tanggal 28 Maret 2016 dengan
rincian terlampir :

Terbilang Rp 500,000
Yang Menerima

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021
 TANDA - PENERIMAAN
Kode Rek : 1.02.1.02.01.32.12.5.2.2.11.06

Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak = Empat Juta Rupiah =

Untuk Keperluan : Belanja Makan & Minum Pertemuan Pembayaran Program Jampersal
kegiatan Rumah Tunggu Kelahiran/ Jampersal (DAK Non Fisik) tahap 1
pada Dinas Kesehatan Th.2016, sesuai dengan kontrak Nomor : 32 12/
DINKES/ 2016 dan berita acara pembayaran Nomor : 900/0003/KEU-DKS/
2016 Tanggal 11 Agustus 2016, sumber dana DAK Non Fisik.

Terbilang Rp 4,000,000
Yang Menerima

Fauzi larantini
NIP.196403141986032021

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tanggal :

Nomor :
dr.Fatah Maryunani Fauzi larantini
NIP. 196805031998031017 NIP.196403141986032021