FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERTESEPAN

PUSKESMAS :
KABUPATEN : Bulan :
PROVINSI : tahun :
Jumlah
item obat Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi Pedoman
Tgl No Nama Umur Diagnosa Item Nama Obat Dosis Jumlah Obat
obat Ya / Tidak Ya / Tidak
Obat Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a
b
ISPA c
d
e
a
b
DAIRE c
d
e
a
b
MYALGIA c
d
e
a
b
ISPA c
d
e
a
b
DAIRE c
d
e
 a
b
MYALGIA c
d
e
Jumlah
item obat Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi
Tgl No Nama Umur Diagnosa Item Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
obat Ya / Tidak Ya / Tidak
Obat Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a
b
ISPA c
d
e
a
b
DAIRE c
d
e
a
b
MYALGIA c
d
e
a
b
ISPA c
d
e
a
b
DAIRE c
d
 e
a
b
MYALGIA c
d
e

Jumlah
Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi item obat
Tgl No Nama Umur Diagnosa Item Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
obat Ya / Tidak Ya / Tidak
Obat Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a
b
ISPA c
d
e
a
b
DAIRE c
d
e
a
b
MYALGIA c
d
e
a
b
ISPA c
d
 e
a
b
DAIRE c
d
e
a
b
MYALGIA c
d
e

Jumlah
item obat Sesuai
Jumlah Antibiotik Injeksi
Tgl No Nama Umur Diagnosa Item Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
obat Ya / Tidak Ya / Tidak
Obat Ya / Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
a
b
ISPA c
d
e
a
b
DAIRE c
d
e
a
b
MYALGIA c
d
 e

INDIKASI JUMLAH PASIEN JUMLAH OBAT JUMLAH ANTIBIOTIK JUMLAH INJEKSI

DIARE
ISPA
MIALGYA

Mengetahui Petugas Farmasi

Kepala Puskesmas

NIP. NIP
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : SELAKAU
KABUPATEN : SAMBAS
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah

Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
a
1 ISPA b
( J 069 ) c
d
a
b
2 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
3 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
4 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
5 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
6 MYALGIA c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
7 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
8 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
9 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
10 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
11 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
12 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
13 ISPA c
( J 069 ) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
14 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
15 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
16 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
17 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
18
MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
19 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
20 DIARE c
(K 591) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
21 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
22 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
23 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
24 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
25 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
26 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
27 MYALGIA c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
28 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
29 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
30 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
31 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
32 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
33 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
34 ISPA c
( J 069 ) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
35 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
36 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
37 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
38 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
39 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
40 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
41 DIARE c
(K 591) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
42 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
43 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
44 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
45 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
46 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
47 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
48 MYALGIA c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
49 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
50 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
51 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
52 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
53 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
54 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
55 ISPA c
( J 069 ) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
56 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
57 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
58 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
59 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
60 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
60 ISPA c
( J 069 ) d
e

61 DIARE
(K 591)
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
62 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
63 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
64 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
65 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
66 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
67 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
68 MYALGIA c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
69 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
70 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
71 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
72 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
73 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
74 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
75 ISPA c
( J 069 ) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
76 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
77 MYALGIA c
(M 791) d
e

INDIKASI JUMLAH PASIEN JUMLAH OBAT JUMLAH ANTIBIOTIK JUMLAH INJEKSI

ISPA
DIARE
MYALGIA
JUMLAH 0 0 0 0

Pemimpin PPK BLUD

Puskesmas Selakau

Dr. Yana Sumartana

NIP. 197205262005021002
NITORING INDIKATOR PERESEPAN

Bulan :
tahun :
Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

Pengelola Obat

Herlinda, Amd. Far

NIP. 198107172006042019
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : SELAKAU
KABUPATEN : SAMBAS
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah

Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
a
1 Erni 36 ISPA 3 3 b
( J 069 ) c
d
a
b
2-Jan-16 2 Syahrini 4 DIARE 6 Ya 6 c
(K 591) d
e
a
b
3 Rapudah 56 MYALGIA 2 2 c
(M 791) d
e
a
b
4 Nani 34 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
4-Jan-16 5 Maswandi 34 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
6 Lelen Suhatli 55 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
7 Tusiha 32 ISPA 3 Ya 3 c
( J 069 ) d
, e
a
b
5-Jan-16 8 A.Zahra Rahmadani 1.5 DIARE 2 2 c
(K 591) d
e
a
b
9 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
10 Anjar Wahyudi 37 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
6-Jan-16 11 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
12 Rusman 54 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
13 Fernando 12 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e

7-Jan-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
7-Jan-16 14 Yusuf 12 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
15 Asnah 48 MYALGIA 5 5 c
(M 791) d
e
a
b
16 Anita 34 ISPA 5 Ya 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
8-Jan-16
17 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
18
MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
19 Rusli 43 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
9-Jan-16 20 Clarisa 2 DIARE 4 Ya 4 c
(K 591) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
21 U.Eryanti 49 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
22 Rusnah 61 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
10-Jan-00 23 Rusniah 53 DIARE 4 Ya 4 c
(K 591) d
e
a
b
24 Anawati 40 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
25 Aisyah 4 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
12-Jan-16 26 Abu Bakar 40 DIARE 5 Ya 5 c
(K 591) d
e
a
b
27 Ruslan 63 MYALGIA 3 5 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
28 Agus 42 ISPA 5 Ya 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
13-Jan-16 29 Rassnita 1.5 DIARE 5 Ya 5 c
(K 591) d
e
a
b
30 Rusmini 62 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
31 Saaiyah 29 ISPA 4 Ya 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
14-Jan-16 32 mujilan 42 DIARE 4 Ya 4 c
(K 591) d
e
a
b
33 Suparman 34 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
34 Nur'aini Paramita 8 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e

15-Jan-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
15-Jan-16 35 Farisa 2 DIARE 3 3 c
(K 591) d
e
a
b
36 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
37 Tri Fitriani 10 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
16-Jan-16 38 Yoyo Alfino 5 DIARE 3 3 c
(K 591) d
e
a
b
39 Mayani 30-Jan MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
40 Madra 48 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
18-Jan-16 41 Chici Amelden 2 DIARE 5 Ya 5 c
(K 591) d
e
18-Jan-16 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
42 Pauziah 60 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
43 Aura Rahmadani 6 ISPA 4 Ya 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
19-Jan-16 44 Zulkarnaen irawan 2 DIARE 6 Ya 6 c
(K 591) d
e
a
b
45 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
46 Alika 1 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
20-Jan-16 47 Rino 22 DIARE 5 Ya 5 c
(K 591) d
e
a
b
48 Sutarman 55 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
49 Tauran 60 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
21-Jan-16 50 Wahyudi 8 DIARE 3 3 c
(K 591) d
e
a
b
51 Tanti 42 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
52 munjani 49 ISPA 4 Ya 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
22-Jan-16 53 Akmal 9 DIARE 3 Ya 3 c
(K 591) d
e
a
b
54 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
55 Hasbi Asidiq 6 ISPA 5 Ya 5 c
( J 069 ) d
e

23-Jan-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
23-Jan-16 56 Rasidah 40 DIARE 5 5 5 c
(K 591) d
e
a
b
57 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
58 Anisa 6 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
25-Jan-16 59 Kartina 46 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
60 Sunah 61 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
60 Yanto 48 ISPA 5 Ya 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
26-Jan-16 61 Danis 1 DIARE 4 Ya 4 c
(K 591) d
e
26-Jan-16 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
62 Nisah 71 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
63 Istiqomah 17 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
27-Jan-16 64 U. Ismail 2-Feb DIARE 5 Ya 5 c
(K 591) d
e
a
b
65 Rusli 51 MYALGIA 4 Ya 4 c
(M 791) d
e
a
b
66 Nawarti 54 ISPA 4 Ya 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
28-Jan-16 67 M. Basri 6 DIARE 5 Ya 5 c
(K 591) d
e
a
b
68 mardiansyah 4-Feb MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
69 Ramzi M. Dafa ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
29-Jan-16 70 Viky DIARE c
(K 591) d
e
a
b
71 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
72 Jamilah 40 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
30-Jan-16 73 Indah 3 DIARE 5 Ya 5 c
(K 591) d
e

74 MYALGIA
(M 791)

a
b
75 ISPA c
( J 069 ) d
e

31-Jan-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
31-Jan-16 76 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
77 MYALGIA c
(M 791) d
e

INDIKASI JUMLAH PASIEN JUMLAH OBAT JUMLAH ANTIBIOTIK JUMLAH INJEKSI

ISPA
DIARE
MYALGIA
JUMLAH 0 0 0 0

Pemimpin PPK BLUD

Puskesmas Selakau

Dr. Yana Sumartana

NIP. 197205262005021002
ING INDIKATOR PERESEPAN

Bulan : Januari
tahun : 2016
Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

Ambroxol Sirup 3x1 1

PCT 2x1 Tab 10
CTM 3x1 Tab 10

Cotri 2x1 1/2 10

PCT + Vit c + Bg 3x1 3
ZMC 1x1 Tab 10
Domperidom tab 3x1Bungkus 3

PCT 3x1 Tab 10

B.comp 2x1 Tab 10

GG 3x1 10
B.comp 2x1 10
cefadroxil 2x1 10

Attalpagit 3x1 Tab 10

PCT 3x1 Tab 10
antasid 3x1 Tab 10
Zink 1x1 Tab 10

Ibu Profen 2x1 Tab 10

Prednison 2x1 Tab 10
B.comp 2x1 Tab 10
Kalk 2x1 Tab 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
CTM 3x1 Tab 10
Amox 3x1 Tab 10
PCT 3x1 Tab 10

PCT 3x0,8 cc 1
ZINK 1x1 Tab 10

Dexa 3x1 Tab 10

GG 3x1 Tab 10
PCT 3x1 Tab 10

Ibu Profen 2x1Tab 10

Kalk 2x1 Tab 10
antasid 3x1 Tab 10
Oralite 2x1 Tab 10

cefadroxil 2x1 1
GG 3x1 Tab 10
Dexa 3x1 Tab 10
PCT 3x1 Tab 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Attalpagit 3x1 1/2 Tab 10
CTM 3x1 1/2 Tab 10
PCT 3x1 1/2 Tab 10
B6 2x1 1/2 Tab 10

Piroxicam 1x1 Tab 10

antasid 3x1 Tab 10
Ranitidin 2x1 Tab 10
Ibu Profen 3x1 Tab 10
B.comp 2x1 Tab 10
cefadroxil 2x1 Tab 10
PCT 3x1 Tab 10
GG 3x1 Tab 10
CTM 3x1 Tab 10
Vit C 2x1 Tab 10

Salbotamol 3x1 10
GG 3x1 10
Dexa 3x1 10

PCT 3x1 0,8cc 1

Cotri 2x1 1
Zink tab 1x1 Tab 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Ibu Profen 3x1 Tab
Kalk 2x1 Tab
B1 2x1 Tab
Metil Prednison 2x1 Tab

Ibu Profen 3x1 Tab 10

Kalk 3x1 Tab 10
B1 3x1 Tab 10
Metil Prednison 3x1 Tab 10

Amox 2x1 Tab 10

Salbotamol 3x1 Tab 10
antasid 3x1 Tab 10
B.comp 2x1 Tab 10

Ibu Profen 2x1 Tab 10

B.comp 2x1 Tab 10
Kalk 2x1 Tab 10

GG 3x1 1/2 Tab 10

Vit C 2x1 1/2 Tab 10
PCT 3x1/2 Tab 10

Zink tab 1x1 Tab 10

Cotri 2x1 Tab 10
PCT 3x1 Tab 10
Oralite suc 10
B6 2x1 10
HCT 1-0-0 10
antasid 3x1 Tab 10
Omeperazole 1x1 Tab 10
PCT 3x1 Tab 10
B.comp 2x1 Tab 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Hidrocortinum 2x1 Tab 1 Tab
Prednison 3x1 Tab 10 Tab
CTM 3x1 Tab 10 Tab
GG 3x1 Tab 10 Tab
Amox 10 Tab
Cotri 2x1 Tab 1 Tab
Zink 1x1 Tab 10 Tab
B6 3x1 bungkus 3 Bungkus
Oralite 5 Bungkus

Piroxicam 1x1 Tab 5 Tabet

antasid 3x1 Tab 10 Tab
B.comp 2x1 Tab 10 Tab

cefadroxil 2x1 Tab 10 Tab

GG 3x1 Tab 10 Tab
CTM 3x1 Tab 10 Tab
Vit C 2x1 Tab 10 Tab

Cotri 2x1 Tab 12 Tab

Oralite 2x1 Bungkus 4 Bungkus
Attalpagit 2-1-1 Tab 10 Tab
B6 2x1 Tab 10 Tab

Asmef 3x1 Tab 10 Tab

antasid 3x1 Tab 10 Tab
B.comp 2x1 Tab 10 Tab

PCT 3x1 Tab 1 Tab

Ambroxol Sirup 3x1 Tab 1 Tab
CTM 3x1 Tab 5 Tabet
Vit C 2x1 Tab 5 Tabet
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Prednison 3x1 Tab 1 Tab
Zink 1x1 Tab 10 Tab
Oralite suc 2 Suc

PCT 3x1 1/2 Tab 1 Tab

Ambroxol Sirup 3x1 1/2 Tab 1 Tab
CTM 3x1 Bungkus 3 Tab
Dexa 3x1 Bungkus
Vit C 3x1 bungkus
Cotri 2x1 1/2 1 Tab
Oralite suc 5 Suc
Zink 1x1 Tab 1x1 Tab

Ibu Profen 2x1 Tab 10 Tab

Ranitidin 2x1 Tab 10 Tab
B.comp 2x1 Tab 10 Tab

Colortusin 3x1 Tab 10 Tab

Vit C 2x1 Tab 10 Tab
B.comp 2x1 Tab 10 Tab

cotrimoxa Sirup 2x1 Cth 1 Tab

PCT 3x1 Bungkus 2 Tab
Vit C 3x1 Bungkus 3 Tab
B6 3x1 Bungkus 4 Tab
Zink 1x1 Tab 10 Tab
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Colortusin 4x1 1 Tab
PCT 3x1 Tab 10 Tab
B6 3x1 Tab 10 Tab
BC 2x1 Tab 10 Tab
Zink
PCT Sirup 3x1 1/2 Tab 1 Tab
Amox 3x1 1/2 Tab 1 Tab
Dexa 3x1 1/2 Tab 10 Tab
GG 3x1 1/2 Tab 10 Tab

Cotri Syrup 2x1 Cth 1 Tab

PCT 3x1 1/2 Bks 2 Bungkus
B6 + B. Comp 3x1 1/2 Bks 3 Bungkus
Oralite 1x1 Tab 5 Bungkus
Zink + Oralite 1x1 Tab 10 Bungkus

Ambroxol Sirup 3x1 Bungkus 2 Tab

CTM 3x1 Bungkus 2 Tab
PCT 3x 0,6 cc 1 Tab

Cotri 2x1 Tab 10 Tab

PCT 3x1 Tab 10 Tab
Antasid 3x1 Cc 1 Tab
Domperidom tab 3x1 Tab 10 Tab
B6 2x1 Tab 10 Tab
3x1 Tab 10 Tab
Ibu Profen 2x1 Tab 10 Tab
B.comp 3x1 Tab 10 Tab
Antasid
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
PCT 3x1 Tab 10 Tab
GG 3x1 Tab 10 Tab
Vit C 3x1 Tab 10 Tab
Dexa 3x1 Tab 10 Tab

Antasid 3x1 Tab 1 Tab

Zink 1x1 Tab 10 Tab
PCT 3x1/2 Tab 5 Tabet

Asmef 3x1 Tab 10 Tab

B.comp 2x1 Tab 10 Tab
Vit C 2x1 Tab 10 Tab

GG 3x1 Tab 10 Tab

Dexa 2x1 Tab 10 Tab
CTM 3x1 Tab 10 Tab
Amoxcilin 3x1 Tab 15 Tab

Oralite suc 4 Suc

Cotri 2x1/2 Tab 5 Tabet
B6 3x1 Tab 10 Tab

Amoxilin Sirup 3x2 Cth 1 Cth

PCT 3x2 Cth 1 Cth
GG 3x1/2 Tab 5 Tabet
Prednison 3x1/2 Tab 10 Tab
Vit C 3x1/2 Tab 10 Tab
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Oralite suc 3 Suc
B.comp 2x1 Tab 10 tab
Sinvastatin 1x1 Tab 10 Tab
Histigo 3x1 Tab 5 Tabet
Attalpagit 2x1 Tab 10 Tab

Amoxilin Sirup 3x1 Cth 1 Tab

PCT Sirup 3x1 Cth 1 Tab
CTM 3x1/2 Tab 10 Tab
GG 3x1/2 Tab 10 Tab
Vit.c 3x1 Tab 10 Tab
Cotri 2x1 Tab 10 Tab
cefadroxil 3x1 Tab 10 Tab
PCT 3x1 Tab 10 Tab
Omeprazole 2x1 Tab 10 Tab

Piroxicam 3x1 Tab 10 Tab

Beta 3x1 Tab 10 Tab
GG 3x1 Tab 10 Tab
Omeprazole 2x1 Tab 10 Tab

Amox 3x1 Tab 10 Tab

GG 3x1 Tab 10 Tab
Dexa 2x1 Tab 10 Tab
Gemtibuzil 1x1 Tab 10 Tab
PCT 2x1 Tab 10 Tab
PCT 3x 0,9cc 1 cc
Zink 1x1 Tab 10 Tab
oralite suc 4 Suc
Cotri 2x1/2 Cth 1 Tab
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Ibu Profen 2x1 Tab 10 Tab
Kalk 2x1 Tab 10 Tab
Ranitidin 2x1 Tab 10 Tab
B.comp 2x1 Tab 10 Tab

Ibu Profen 3x1 Tab 10 Tab

CTM 3x1 Tab 10 Tab
Dexa 2x1 Tab 10 Tab
GG 3x1 Tab 10 Tab
Vit.c 3x1 Tab 10 Tab
Cotri 2x1 Tab 10 Tab
Oralite suc 5 Suc
Zink 1x1 Tab 10 Tab
Loperamit 3x1 Tab 10 Tab
Attalpagit 3x1 Tab 10 Tab
Asmef 3x1 Tab 10 Tab
Metil Prednison 3x1 Tab 10 Tab
Amox 3x1 Tab 10 Tab
B.comp 3x1 Tab 10 Tab

Ibu Profen 3x1 10 Tab

CTM 3x2 10 Tab
GG 3x3 10 Tab
Cipro 2x1 Tab 10 Tab

Cotri Sirup 2x1 Tab 1 Tab

B6 3x1/2 Tab 10 Tab
Zink 1x1 Tab 10 Tab
Attalpagit 3x1/2 Tab 5 Tabet
oralite suc 5 Suc
Piroxicam 3x1 Tab 10 Tab
Scopna 3x1 Tab 10 Tab
Antasid Sirup 3x2 Cth 1 Tab
B.comp 2x1 Tab 10 Tab
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
Ambroxol Sirup 3x1 Cth 1 Tab
Vit.c 2x1 Tab 10 Tab

Ext Beladon 2x1 Tab 10 Tab

Zink 1x1 Tab 10 Tab
Domperidom tab 3x1/2 Tab 10 Tab
CTM 3x1/2 Tab 10 Tab
GG 3x1/2 Tab 10 Tab

PCT 3x1 Tab 10 Tab

Ambroxol 3x1 Tab 11 Tab
Dexa 3x1 Tab 12 Tab
CTM 3x1 Tab 13 Tab
Vit. C 2x1 Tab 14 Tab
Oralite Suc 5 Suc
Cotri Sirup 2x1 Cth 1 Suc
Zink 1x1 Tab 10 Tab
PCT Sirup 3x1 Tab 1 Tab
B6 1x1 Tab 10 Tab
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

Pengelola Obat

Herlinda, Amd. Far

NIP. 198107172006042019
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : SELAKAU
KABUPATEN : SAMBAS
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah

Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
a
TRISNO MADDI 16 ISPA 4 YA 4 b
1
( J 069 ) c
d
E
a
b
1-Feb-16
2 RASIDI 45 DIARE 3 YA 3 c
(K 591) d
e
a
b
3 EKA 28 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
4 KARTINA 47 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
2-Feb-16 5 ASWIN 7 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
6 PARDIK 38 MYALGIA 2 2 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
7 ERNA 33 ISPA 5 YA YA c
( J 069 ) d
e
a
b
3-Feb-16 8 NABILA 7 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
9 MUSNI MUHAMMAD 57 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
10 SUQILA NANDA 10 ISPA 5 YA 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
4-Feb-16 11 NURMALA 41 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
12 EKA 28 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
13 TASMIATI 36 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e

5-Feb-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
5-Feb-16 14 NAMI 46 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
15 SIRO 40 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
16 SITI ZAHRA 9 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
6-Feb-16
17 WINGKI 1,,2 DIARE 5 5 c
(K 591) d
e
a
WAHYUDIN 5 2 2 b
18
MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
19 BINTANG 1.2 ISPA 4 c
( J 069 ) 4 d
e
a
9-Feb b
20 MARYATI 29 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
21 SYAPI'E 65 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
22 IRFAN FATULLAH 2 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
10-Feb-16 23 RAHMAT 54 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
24 SUMIATI 20 MYALGIA 2 2 c
(M 791) d
e
a
b
25 NESA 15 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
11-Feb-16 26 BUN TJIN FA 55 DIARE 3 YA 3 c
(K 591) d
e
a
b
27 JULEHA 42 MYALGIA 2 2 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
28 ETI 27 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
12-Feb-16 29 ANI JAYA 68 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
30 PARILA 51 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
31 MAYUNI 56 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
13-Feb-16 32 GALIH ANDIKA 4 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
33 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
34 M.ARIF 65 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e

15-Feb-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
15-Feb-16 35 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
36 HALINA 50 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
37 ERNA 33 ISPA 5 YA 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
16-Feb-16 38 WAHYUDIN 27 DIARE 5 YA 5 c
(K 591) d
e
a
b
39 LINDA 32 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
40 PARINI 36 ISPA 3 3 c
( J 069 ) d
e
a
b
17-Feb-16 41 AMIRA 4 DIARE 2 2 c
(K 591) d
e
17-Feb-16 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
42 U.NURLIAN 57 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
43 RENDI PUTRA 8 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
18-Feb-16 44 NABILA TUSIFA 7 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
45 SURIA 26-Feb MYALGIA 2 2 c
(M 791) d
e
a
b
46 TITIN JULIAN 36 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
19-Feb-16 47 GUSTI RAAMADANI 4 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
48 MISRA 36 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
49 RE'AH 70 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
20-Feb-16 50 SRI AYU 1 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
51 TOTENG 36 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
52 KETI ANGGRAINI 10 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
22-Feb-16 53 FATEEN 31 DIARE 5 5 c
(K 591) d
e
a
b
54 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
55 ISPA c
( J 069 ) d
e

23-Feb-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
23-Feb-16 56 LITA 20 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
57 LITA 5 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
58 IQBAL 61 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
24-Feb-16 59 SAFIRA AULIA JAHRA 5 DIARE 6 YA 6 c
(K 591) d
e
a
b
60 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
61 RISKY 8 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
25-Feb-16 62 SADIRA 61 DIARE 3 3 c
(K 591) d
e
25-Feb-16 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
63 RANIKA 56 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
64 LINDA 40 ISPA 5 YA 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
26-Feb-16 65 FARIDA 24-Feb DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
66 AMBRAN 23 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
67 ANDI 35 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
27-Feb-16 68 HARYONO 45 DIARE 3 YA 3 c
(K 591) d
e
a
b
69 MYALGIA c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
70 SERLI 50 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
29-Feb-16 71 ASNAH 52 DIARE 5 YA 5 c
(K 591) d
e
a
b
72 BUN BUN KIE 52 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
73 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
74 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
75 MYALGIA c
(M 791)

a
b
76 ISPA c
( J 069 ) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
77 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
78 MYALGIA c
(M 791) d
e

INDIKASI JUMLAH PASIEN JUMLAH OBAT JUMLAH ANTIBIOTIK JUMLAH INJEKSI

ISPA
DIARE
MYALGIA
JUMLAH 0 0 0 0

Pemimpin PPK BLUD

Puskesmas Selakau

Dr. Yana Sumartana

NIP. 197205262005021002
ING INDIKATOR PERESEPAN

Bulan : febuari
tahun : 2016
Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

CEFADROXIL 2X1 10
GG 3X1 10
PREDNISON 3X1 10
VIT C 2X1 6

ATTAL PAGIT 2X1 10

COTRI F 2X1 10
ANTASID 3X1 10

ASMEF 3X1 10
BC 2X1 10
VIT C 2X1 10

GG 3X1 10
DEXA 2X1 10
PCT 3X1 10
BC 2X1 10

PYRATEL 1X1 5
ATTALPAGIT 2X1/2 5
ZINK 1X1 10
COTRI F 2X1 10

NADIK 2X1 10
KALK 1X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
GG 3x1 10
DEXA 2x1 10
CEFADROXIL 2x1 10
SALBOTAMOL 2x1 10
PCT 3x1 10
PCT SIRUP 3x1/2 5
COTRI 2x1 1
ZINK 1x1 10
ORALITE 5 5

PIROX 3x1 10
BC 2x1 10
OMEPRAZOLE 2x1 10
DEXA 2x1 10

PCT 3x1 10
GG 3x1 10
AMOX 3x1 10
CTM 2x1 10
BC 2x1 10
ANTASID 3x1 10
ZINK 2x1 10
PCT 3x1 10
BC 2x1 10

ASMEF 3x1 10
BC 2x1 10
VIT C 2x1 10
SINVASTATIN 1X1 4

AMBROXOL 3x1 10
PCT 3x1 10
AMOX 3x1 10
BC 2x1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
ATTALPAGIT 2X1 10
CAPTOPRIL 2X1 10
ANTASID 3X1 10
COTRI F 2X1 10

ANTASID 3X1 10
IBUPROFEN 2X1 10
BC 2X1 10
KALK 2X1 10

PCT 3x1/2 10
GG 3x1/2 10
VIT C 2X1 10

PCT SIRUP 3X1 1

ZINK 2X1/2 5
BC 2X1/2 5
RANITIDIN 2X1/4 5
ORALITE 2X1/4 5
IBUPROFEN 2X1/2 5
BC 2X1/2 5

PARACETAMOL SRRUP 3X1 1

GG 3X1 4
CTM 3X1 3
B1 3X1 3

ANTASID 3X2 1
COTRI F 2X1 10
ATTALPAGIT 3X1 10
LOPERAMID 3X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
PIROX 3X1 10
OMEPRAZOLE 2X1 10
BC 2X1 10

PCT SIRUP 3X1 1

AMBROXOL 3X1 1
CTM 3X1 4
DEXA 3X1 4
VIT C 3X1 4
ANTASID 3X1 10
ATTALPAGIT 3X1 10
BC 2X1 10
ORALITE

IBUPROFEN 2X1 10
BC 2X1 10

CTM 3X1 10
GG 3X1 10
PCT 3X1 10
BC 2X1 10

ATTALPAGIT 3X1 10
BC 2X1 10
METRO 500 3X1 10

PIROX 2X1 10
B1 2X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
GG 3X1 10
DEXA 2X1 10
PCT 3X1 10
BC 2X1 10

PCT 3X1 10
ATTALPAGIT 2X1 10
B6 2X1 10
ANTASID 3X1 10

ANTASID 3X2 1
IBUPROFEN 2X1 10
BC 2X1 10

GG 3X1 10
DEXA 2X1 10
PCT 3X1 10
AMOX 3X1 15

PCT 3X1 1
ORALITE 4
COTRI F 2X1 1
ZINK 1X1 10

GG 3X1
DEXA 2X1
VIT K 2X1
AMOX 3X1
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

IBUPROFEN 3X1 10
B1 3X1 10
DEXA 2X1 10
B12 3X1 10

SALBOTAMOL 2X1 10
DEXA 2X1 10
GG 3X1 10
VIT C 2X1 10
AMOX 3X1 10
ANTASID 3X1 10
METRO 3X1 10
ATTALPAGIT 3X1 10
OMEPRAZOLE 2X1 10
METRO 3X1 10
DIKLOFENAK 3X1 10
BC 2X1 10
ANTASID 3X1 10
DEXA 2X1 10

PCT 3X1 10
GG 3X1 10
VIT C 2X1 10

PARACETAMOL SRRUP 3X1 1/3 10

ZINK 1X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
PCT 3X1 10
CAPTOPRIL 2X1 10
B1 3X1 10
CTM 3X1 10

PCT 3X1 10
GG 3X1 10
CTM 3X1 10
VIT C 2X1 10

PCT SIRUP 3X1 1/2 1

LOPERAMIN 3x1/2 5
ZINK 1X1 10
COTRI F 2X1/2 1

B1 2X1 10
IBUPROFEN 3X1 10

PCT 3X1 10
GG 3X1 10
DEXA 2X1 10
COTRI 2X1 10

PCT SIRUP 3X1 10

COTRI 2X1 1
ZINK 1X1 10
ORALITE SUC 5

PIROX 1X1 5
IBUPROFEN 3X1 10
METIL PREDNISON 2X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
CTM 3X1 10
AMOX 3X1 10
AMBROK 3X1 10
BC 3X1 10

COTRI 2X1 1
ZINK 1X1 10
BC 3X1 3
ORALITE SUC 5

ASMEF 3X1 10
BC 2X1 10
VIT C 1X1 10

PCT SIRUP 3X1 1/2 1

VIT C 2X1 10
AMBROXOL 3X1 1
AMOX 3x1/2 10

ORALITE SUC
COTRI 2X1/2
ZINK 1X1,
PCT SIRUP 3X1
BC 3X1 1/2
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
ORALITE SUC 5
ANTASID 3X1 10
ZINK 1X1 10
PCT 3X1 10

BC 2X1 10
CTM 2X1 10
PCT 3X1 1
AMBROXOL 3X1 1

DEXA 3X1 5
GG 3X1 5
CTM 3X1 5
VIT C 3X1 5
BC 3X2 1
PCT SIRUP 3X1 1/2 1
ORALITE SUC 5
COTRI 2X1 1
ZINK 1X1 10
CTM + GG 3X1 5

PCT 3x1/2 5
AMOX 3x1/2 5
DEXA 3x1/2 5
VIT C 1X1 10

ZINK 1X1 10
ATTALPAGIT 2X1/2 10
BC 2X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
PIROX 1X1 10
BC 2X1 10
ANTASID 3X1 10

AMOX 3X1 10
PCT 3X1 10
GG 3X1 10
CTM 3X1 10
VIT C 2X1 10
COTRI 2X1 10
ATTALPAGIT 3X1 10
ANTASID 3X1 10
BC 2X1 10

PCT 3X1 10
VIT C 2X1 10
BC 2X1 10

AMBROXOL 3X1 10
PCT 3X1 10
CTM 3X1 10
VIT C 3X1 10
DEXA 3X1 10
ATTALPAGIT 2X1 10
COTRI 2X1 10
ANTASID 3X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
AMOX 3X1 10
AMBROK 3X1 10
PCT 3X1 10
CTM 3X1 10

LOPERAMIN 3X1 10
COTRI 2X1 10
DOMP 3X1 10
RANITIDIN 2X1 10
CYM 3X1 10
PCT 3X1 10
BC 2X1 10
PIROX 2X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

Pengelola Obat

Herlinda, Amd. Far

NIP. 198107172006042019
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN
PUSKESMAS : SELAKAU
KABUPATEN : SAMBAS
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah

Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
a
TIO 14 ISPA 6 6 b
1
( J 069 ) c
d
E
a
b
1-Mar-16
2 SEFRIANI 12 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
3 NISAH 49 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
4 RASINAH 32 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
2-Mar-16 5 GINA SONIA 14 DIARE 5 YA 5 c
(K 591) d
e
a
b
6 MISNI 35 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
7 VALEN 81 ISPA 5 YA 5 c
( J 069 ) d
e
a
b
3-Mar-16 8 LESTARI 61 DIARE 5 YA 5 c
(K 591) d
e
a
b
9 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
10 SULASTRI 12 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
4-Mar-16 11 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
12 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
13 PARIDA 9 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e

5-Mar-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
5-Mar-16 14 RADIT 8 DIARE 5 YA 5 c
(K 591) d
e
a
b
15 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
16 SABRINA 6 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
7-Mar-16
17 SYAHARA 3-Jan DIARE 5 YA 5 c
(K 591) d
e
a
b
18
LELEN 55 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
19 AZAHARI 15 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
8-Mar e
a
b
20 ANANDA SAPUTRA 41 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
21 MASDAR 38 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
22 NIKO 12 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
10-Mar-16 23 JIHAN ROSINA 2 DIARE 7 YA 7 c
(K 591) d
e
a
b
24 HAKIMAH 56 MYALGIA 5 YA 5 c
(M 791) d
e
a
b
25 SONIA 8 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
11-Mar-16 26 AQIFA ZAHRA 21 DIARE 5 5 c
(K 591) d
e
a
b
27 ELIS 23 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
28 SUMADI 47 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
12-Mar-16 29 ANDRIANTO 16 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
30 RITA 25 MYALGIA 4 4 c
(M 791) d
e
a
b
31 NEKA 24 ISPA 4 YA 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
14-Mar-16 32 CIO 1 DIARE 6 6 c
(K 591) d
e
a
b
33 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
34 RANDI 6 ISPA 5 5 c
( J 069 ) d
e

15-Mar-16
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
15-Mar-16 35 PARI 59 DIARE 4 4 c
(K 591) d
e
a
b
36 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
37 ALDI 10 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
16-Mar-16 38 RUDI 34 DIARE 4 YA 4 c
(K 591) d
e
a
b
39 LENI 18 MYALGIA 3 3 c
(M 791) d
e
a
b
40 SETYA 5 ISPA 4 4 c
( J 069 ) d
e
a
b
17-Mar-16 41 ASWIN 7 DIARE 3 3 c
(K 591) d
e
17-Mar-16 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
42 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
43 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
18-Mar-16 44 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
45 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
46 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
19-Mar-16 47 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
48 MYALGIA c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
49 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
21-Mar-16 50 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
51 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
52 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
22-Mar-16 53 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
54 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
55 ISPA c
( J 069 ) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
56 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
57 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
58 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
59 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
60 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
61 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
62 DIARE c
(K 591) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
63 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
64 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
65 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
66 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
67 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
68 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
69 MYALGIA c
(M 791) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
70 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
71 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
72 MYALGIA c
(M 791) d
e
a
b
73 ISPA c
( J 069 ) d
e
a
b
74 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
75 MYALGIA c
(M 791)

a
b
76 ISPA c
( J 069 ) d
e
 Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah
Tgl No Nama Umur Diagnosa Nam
obat Ya / Tidak Ya / Tidak generik

1 2 3 4 5 6 7 8 9
a
b
77 DIARE c
(K 591) d
e
a
b
78 MYALGIA c
(M 791) d
e

INDIKASI JUMLAH PASIEN JUMLAH OBAT JUMLAH ANTIBIOTIK JUMLAH INJEKSI

ISPA
DIARE
MYALGIA
JUMLAH 0 0 0 0

Pemimpin PPK BLUD

Puskesmas Selakau

Dr. Yana Sumartana

NIP. 197205262005021002
ING INDIKATOR PERESEPAN

Bulan : Maret
tahun : 2016
Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

ANTASID 3X1 1
PCT 3X1 10
VIT C 2X1 10
AMBROXOL 3X1 10
CETRIZIEN 1X1 10
COTRI 2X1/2 5
ATTALPAGIT 2XX1/2 10
ZINK 1X1 10
ANTASID 3X1/2 10

ANTASID 3X1 10
PIROXICAM 2X1 10
RANITIDIN 2X1 10
BC 2X1 10

AMBROXOL 3X1 10
DEXAMETASON 2X1 10
AMOXILIEN 3X1 10
VIT C 2X1 10

COTRI 2X1 10
PCT 3X1 10
DOMP 3X1 10
ATTALPAGIT 3X1 10
ANTASID 3X1 10
ANTASID 3X1 1
OMEPRAZOLE 2X1 10
PIROXICAM 1X1 5
B6 2X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
AMOXILIEN 3X1/2 5
PCT 3X1/2 5
CTM 3X1/2 5
GG 3X1/2 5
VIT C 2X1 10
COTRI SIRUP 2X1 1
PCT 3X1/2 5
GG 3X1/2 5
DOMP 3X1/2 5
ZINK 1X1 10

PCT 3X1/2 5
CTM 3X1/2 5
VIT C 3X1/2 15
AMBROXOL 33X1 1

PCT 3X1/2 10
AMBROXOL 3X1/2 10
CTM 3X1/2 10
BC 2X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
COTRI 2X1/2 10
DOMP 3X1/2 10
ZINK 1X1 10
LOPERAMID 3X1/2 10
ORALITE SUC 10

PCT SIRUP 3X1/2 1

AMBROXOL 3X1 1
CTM 3X1/2 5
AMOX SIRUP 3X1/2 1

COTRI 2X1/2 1
BC 3X1 6
B6 3X1 10
ZINK 1X1 10
ORALITE SUC 10
IBUPROFEN 2X1 10
DEXAMETASON 2X1 10
B1 3X1 10
B12 3X1 10
PCT 3X1 10
GG 3X1 10
BC 2X1 10
DEXAMETASON 2X1 10

PCT 3X1 3
B6 3X1 3
ZINK 1X1 10
ORALITE SUC 5
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
ASMEF 3X1 10
DEXAMETASON 3X1 10
B1 3X1 10
B12 3X1 10
10
PCT 3X1 10
AMBROXOL 3X1 10
DEXAMETASON 2X1 10
BC 2X1 10

AMBROXOL 3X1 1
COTRI 2X1 1
ZINK 1XX1 10
PCT,SALB,DEXA 3X1 10
VIT C 3X1 10
IBUPROFEN 2X1 10
CTM 3X1 10
AMBROXOL 3X1 10
ANTASID 3X1 10
AMOX 3X1 10
PCT 3X1 10
CTM 3X1 10
AMBROXOL 3X1 10
AMOX 3X1 10

B6 3X1 10
BC 3X1 10
PCT 3X1 10
ZINK 1X1 5
ORALITE SUC
ASMEF 3X1 10
B12 3X1 10
DEXAMETASON 2X1 10
KALK 2X1 10
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
PCT 3X1 10
AMBROXOL 3X1 10
AMOX 3X1 15
CTM 2X1 10
10
PCT 3X1 10
ANTASID 3X1 10
BC 3X1, 10
COTRI 2X1 10

IBUPROFEN 2X1 10
B1 2X1 10
B12 2X1 10
PREDNISON 2X1 10

CEFIXIM 2X1 10
AMBROXOL 3X1 10
DEXAMETASON 3X1 10
VIT C 2X1 10

PCT 3X1 1
ZINK 1X1 10
ORALITE SUC 6
SALB 3X1 10
CTM + VIT C 3X1 10

PCT 3X1/2 1
CTM 3X1 5
GG 3X1 5
DEXAMETASON 3X1 3
VIT C 3X1 5
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
SALLBOTAMOL 3X1 10
ANTASID 3X1 10
METIL PREDNIISON 3X1 10
GGG 3X1 10

PCT 2X1/2 6
GG 3X1/2 6
CTM 3X1/2 6
VIT C 3X1 10

COTRI F 2X1 10
RANITIDIN 2X1 10
B6 2X1 10
ANTTASID 3X1 10

IBUPROFEN 2X1 6
BC 2X1 6
RANITIDIN 2X1 6

ANTASID 3X1 1
PCT 3X2 1
AMBROXOL 3X1 1
VIT C 1X1 3

PARACETAMOL 3X2 1
ZINK 1XX1 10
PIRATEL 1X4 4
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13
 Sesuai
Nama Obat Dosis Jumlah Obat Pedoman
Ya / Tidak
10 11 12 13

Pengelola Obat

Herlinda, Amd. Far

NIP. 198107172006042019