PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS MOMUNU
Alamat : Desa Lamadong I, No. ….., Kecamatan Momunu, Kode Pos 94565

NOTA PESANAN
Nomor : / / Pusk

Kepada Yth
Pimpinan Catering “Sari Rasa”
Di –
Tempat

Sehubungan dengan Belanja Bahan Kontak Kegiatan Pemicuan 5 (Lima) Pilar, Pada Kantor UPT.
Puskesmas Momunu, Kabupaten Buol, Tahun Anggaran 2022.

Kami Mohon Bantuan Bapak/Ibu untuk memenuhi kebutuhan kami sebagai berikut :

NO URAIAN VOLUME SATUAN KET.

1. Semen Warna 12 Sak

2. Lakban 4 Buah

3. Polpen Snowman 9 Buah

4. Karton 10 Buah

5. Spidol 8 Buah

6. Kertas HVS 3 Rim

Demikian Nota Pesanan Barang kami Buat, untuk menjadi dasar saudara untuk mengadakan Barang yang
dimaksud.

Buol, 2022
Kepala UPT. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

NIP. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MOMUNU
Alamat : Desa Lamadong I, No. ….., Kecamatan Momunu, Kode Pos 94565

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : / / BAP / Pusk

Pada hari ini …..…………………………………., Tanggal …..…………………………………., Bulan …..…………………………………., Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Dian Hamid Madusila, SKM
Jabatan : Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Monunu
Alamat : Desa Lamadong I, kec. Momunu, Kab. buol

2. Nama : Rahma Y Abunu

Jabatan : Pimpinan Catering Sari rasa
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Pajeko, Kec. Momunu

Selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

A. BERDASARKAN
Nomor dan Tanggal DPA :
Nomor Kontrak / SPK / NPB :
Tanggal Kontrak / SPK / NPB :
Nilai Kontrak : Rp. 894.950,- Termasuk PPN dan PPH
Untuk Pekerjaan : Belanja Bahan Kontak Kegitan Pemicuan 5 (Lima) Pilar, Pada Kantor
UPT. Puskesmas Momunu Tahun Anggaran 2022
SESUAI PASAL DALAM KONTRAK TERSEBUT MAKA
B. Pihak Kedua berhak menerima pembayaran 100 % berdasarkan perjanjian
NILAI Kontrak : 894.950,- Termasuk PPN dan PPH
C. REKAPITULASI PEMBAYARAN KONTRAK
PORSI DANA
Uraian NilaiKontrak Realcost Jumlah
PPN PPh
Nilai Kontrak 894.950,- 813.591,- 12.204,- 894.950,-
Pembayaran BAP 894.950,- 813.591,- 12.204,- 894.950,-
Sisa Kontrak - - - - 894.950,-

D. PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan melalui :
Nama : Rahma Y Abunu
NPWP : 73.235.568.0.834.000
Rekening : 2010201057085
Pada : PT. Bank Sulteng Cab. Buol
Demikian berita acara pembayaran ini dibuat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA :
CatringSari rasa PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Rahma Y Abunu Femilawaty, SKM

Pimpinan Nip.19770503 200312 2 017

Menyetujui
Kepala UPT. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MOMUNU
Alamat : Desa Lamadong I, No. ….., Kecamatan Momunu, Kode Pos 94565

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada Hari ini ........................................ Tanggal ................................................ Bulan ........................................ Tahun Dua Ribu Dua Puluh
dua, Bertempat di Kantor UPT. Puskesmas Momunu, Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Rahma Y Abunu

Jabatan : Pimpinan Catering “Sari Rasa”
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Desa Pajeko Kec. Momunu
( Disebut sebagai Pihak Pertama)

2. Nama : Lisnawati I. Pagisi, AMKL

Jabatan : Pengurus barang UPT. Puskesmas momunu
Alamat : Desa Lamadong I, Kec. Momunu, Kab. Buol
(Di sebutse bagai Pihak Kedua)

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Barang dengan benar kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua telah
menerima barang dengan benar dengan rincian sebagai berikut :

HargaSatuan Keadaan
No JenisBarang Banyak JumlahHarga (Rp)
(Rp) Barang
1 Semen Warna 12 Sak 25.000,- 300.000,-
2 Lakban 4 Buah 37.800,- 151.200,-
3 Polpen Snowman 9 Buah 10.000,- 90.000,-
4 Karton 10 Buah 5.000,- 50.000,-
5 Spidol 8 Buah 11.250,- 90.000,-
6 Kertas HVS 3 Rim 71.250,- 213.750,-
JUMLAH 894.950,-

Demikian Berita Acara ini dibuat Untuk digunakan seperlunya .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Lisnawati I. Pagisi, AMKL Rahma Y Abunu

Nip.19860215 201001 2 007 Pimpinan Catering sari Rasa

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala UPT. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006
 FAKTUR
No JenisBarang Banyaknya HargaSatuan (Rp) JumlahHarga (Rp)

1 Semen Warna 12 Sak 25.000,- 300.000,-

2 Lakban 4 Buah 37.800,- 151.200,-

3 Polpen Snowman 9 Buah 10.000,- 90.000,-
4 Karton 10 Buah 5.000,- 50.000,-
5 Spidol 8 Buah 11.250,- 90.000,-
6 Kertas HVS 3 Rim 71.250,- 213.750,-

JUMLAH 894.950,-

Buol, 2022
Catering “Sari Rasa”

Rahma Y Abunu
Pimpinan
 PEMERINTAH KABUPATEN BUOL
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS MOMUNU
Alamat : Desa Lamadong I, No. ….., Kecamatan Momunu, Kode Pos 94565

Tahun Anggaran : 2022 Nomor BKU : -

Nama Program : Program Pemenuhan Upaya kesehatan NPWP : 73.235.568.0-834.000
Perorangan dan upayah kesehatan masyarakat No.Rek : 2010201057085
(1.02.02)
Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Lingkungan (1.02.02.2.02.17)

Mata Anggaran : Belanja Bahan Kontak Pemicuan 5 (Lima) Pilar STBM

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0001

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran UPT. Puskesmas Momunu

Uang Sejumlah : “Delapan Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Sembilan Ratus Lima Puluh Rupiah”

UntukPembayaran : Belanja Makan Minum dalam rangka kegiatan Pertemuan Monitoring, bimbingan
tekhnis pelaksanaan kegiatan pos pembinaan terpadu (Posbindu) penyakit tidak menular oleh petugas Puskesmas

Dengan rincian sebagai berikut :

- Semen Warna 12 Sak Rp. 25.000 = Rp. 300.000

- Lakban 4 Buah Rp. 37.800 = Rp. 151.200
- Polpen Snowman 9 Buah Rp. 10.000 = Rp. 90.000
- Karton 10 Buah Rp. 50.000 = Rp. 50.000
- Spidol 8 Buah Rp. 11.250 = Rp. 90.000
- Kertas HVS 3 Rim Rp. 71.250 = Rp. 213.750
Rp. 894.950

Terbilang : Rp. 894.950,-

Buol, ……………………..……
Setuju Bayar ;……………. Lunas Bayar,……….. 2022
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Yang menerima
Catering “sari Rasa”

Femilawaty, SKM Jumina, A. Md. Keb

Nip. 19770503 200312 2 017 Nip. 19890714 201705 2 006 Rahma Y Abunu
Pimpinan

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala UPT. Puskesmas Momunu

Dian Hamid Madusila, SKM

Nip. 19770510 200003 2 006